牛国栋：房颤触发机制预判一例|电生理实战七人谈

经典临床病例  抽丝剥茧解析
身临其境讲解 

课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。

<<本期主讲>>

牛国栋  教授

北京阜外心血管病医院

哈特瑞姆心脏医生集团核心专家

临床资料

患者，男性，64岁，主因“阵发性心悸11月”入院，临床诊断为阵发性房颤，拟于我院行射频消融术。术前行超声心动图提示左房前后径30mm。

患者术前为窦性心律，房间隔穿刺后房早（冠状窦近端领先）触发房颤发作（图1）。

图1

房颤状态下对左房及双侧肺静脉进行标测，发现左肺静脉内电位周长较为规律，间断可见较碎裂电位（图2）：

图2

右肺静脉电位如下（图3）

图3

问题：1. 如何解读？2. 考虑右肺静脉触发吗？

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分析

可见两种特征性电位，其中高频高幅电位周长较长且较为固定，考虑为肺静脉近场电位，而高频低幅电位明显碎裂且频率较快，考虑为上腔静脉远场电位，因此考虑该例房颤为上腔静脉触发。

问题：消融策略如何调整？

消融开始，

首先行双侧肺静脉大环隔离，LPV隔离后可一过性转窦，但不能维持。

图4

隔离LPV后标测RPV结果：

图5

问题：此时是否考虑房颤触发机制为RPV？

消融RPV期间可见房速/房扑交替发作，完成右侧肺静脉隔离后仍然持续：

图6

此时继续观察RPV电位情况：

图7

问题：本图电位如何分析？

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分析

图中可见高频高振幅电位，为RPV近场电位，为自律性；而前半程低频低振幅快速电位为远场电位，提示触发机制仍位于对侧——SVC。

SVC标测电位：

图8

上腔静脉隔离：

图9

随后可见心房颤动消失，CS激动顺序稳定，周长180ms（图6），

图10

右房激动顺序标测结果：

图11

可见间隔面激动领先，且整个右房激动时间仅为120ms，高度提示折返环位于左房。

左房激动顺序标测结果：

图12

提示为左房顶部依赖、分别围绕两侧肺静脉前庭构成双环折返。

左房电压标测结果：

图13

可见房顶近RPV侧及前壁可见消融线房侧低电压区，考虑为心房纤维化而非消融环为导致AFL峡部形成主因（顶部低电压区间距1.2cm）。

行左房顶部线性消融：

图14

消融后房扑房颤均未再发作，于窦律下进行左房激动顺序标测，证实左房顶部近左肺静脉侧存在传导缝隙，电压标测结果亦证实，于该处进行补点消融后达到顶部线阻滞。

图15

总结