肺静脉隔离（PVI）是目前治疗药物难治性心房颤动的有效方法之一，其主要通过将电能转化为热能，使局部组织受热坏死，从而达到肺静脉电隔离。然而，这种热学方法并不具有心肌组织特异性，左心房邻近的解剖结构，包括食道、右侧膈神经和主动脉，都可能受到附带损害。延迟钆增强心脏磁共振（Late gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）检查可用于评价房颤消融后的心房外损伤。
脉冲电场消融（Pulsed field ablation, PFA）是一种非热能的新型消融方法，通过脉冲电场在细胞膜磷脂双分子层间形成跨膜电压差，使细胞膜电穿孔形成纳米级的水微孔，从而破坏细胞膜完整性和电稳定性。该方法理论上具有心肌组织特异性，可避免损伤食管、神经及血管。但关于PFA术后的心房外损伤尚无确切证据，近期《Europace》杂志发表的一篇临床研究对此进行了探讨，其结果值得我们学习与思考。
这项来自波尔多大学的前瞻性临床研究在阵发性房颤患者中应用LGE-CMR评价比较PFA与传统消融术的心房外损伤发生率。该研究的主要入排标准为：首次行导管消融的阵发性房颤患者，且无LGE-CMR检查禁忌症。所有患者在消融术前4天内完成LGE-CMR检查，并在术后3小时、3个月分别复查LGE-CMR，以评价食管及降主动脉的损伤情况。
研究共入组患者41例，其中PFA组18例，热消融组23例（射频消融16例，冷冻消融7例）。入组患者的平均年龄为58±9岁，78%为男性，基线信息两组间无统计学差异（表1）。基线LGE-CMR检查发现76%患者食管紧邻左房，68%患者降主动脉紧邻左房。所有患者均完成PVI，PFA组平均能量发放时间为0.57分/例，显著短于射频消融45分钟/例和冷冻消融17分/例，其余操作信息见表2。
表1：基线信息
表2：操作信息
术后急性食管损伤在热消融组中发生率达43%（10/23），其中50%（5/10）为透壁性损伤，40%（4/10）管壁较术前增厚；而PFA组中未发现食管损伤。图1为热消融组急性食管损伤典型示例。图2为PFA组未见急性食管损伤示例。术后急性主动脉损伤在热消融组中发生率亦为43%（10/23），在PFA组中为33%（6/18），二者无统计学差异，均未导致动脉瘤形成。图3为急性主动脉损伤典型示例。图4为两组间急性心房外损伤发生率的统计图。术后3个月复查LGE-CMR显示所有食管及主动脉损伤均愈合，未导致心房-食道瘘及主动脉瘤形成。
图1：CMR示热消融后食管急性损伤。
消融术后3小时内获得4例患者的LGE-CMR影像，A、C为射频消融，B、D为冷冻消融。每幅图左部为食管矢状面、右部为食管横截面，点状黄色线示食管。4例患者紧邻心房的食管部位均可见明显的LGE透壁性分布。
图2：CMR示PFA术后无食管急性损伤。
PFA术后3小时内获得4例患者的LGE-CMR影像（A-D），每幅图左部为食管矢状面、右部为食管横截面，点状黄色线示食管。4例患者紧邻心房的食管部位均未见LGE分布。
图3：CMR示热消融或PFA术后主动脉急性损伤。
A-C为PFA术后、D-F为热消融术后降主动脉矢状面LGE-CMR影像，其中左列为基线，右列为术后3小时。黄色箭头示紧邻心房的降主动脉LGE分布。
图4 CMR评价的热消融VS PFA术后急性附带损伤发生率。A．食管损伤 B. 主动脉损伤
总 结
该研究为首个比较PFA、射频消融及冷冻消融术后心房外损伤的临床研究。研究发现PFA完全避免了急性食管损伤的发生，但有部分患者发生一过性的主动脉损伤。由此证实PFA在房颤患者导管消融中具有良好的组织选择性。
文献来源
PMID：33961027
责编 | 审校：杜先锋
编译：蒋永兴
编辑：方任远
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