自身免疫病以产生自身抗体、免疫功能紊乱以及系统性疾病为特点，而自身抗体本身又可以作为分类、诊断、预后预测和疾病活动的标志物，尤其是特异性强的抗核抗体（ANA）往往可以作为确定某类自身免疫疾病的信号。
近年来，对自身抗体的更深入研究引人入胜，尤其是近年来发布在Annals of the Rheumatic Diseases上的研究，让人们对自身免疫疾病病理机制有了新的认知。而自发现至今，自身抗体的研究已有半世纪历史，而关于自身抗体又有哪些我们可以学到的新知识呢？
类风湿因子（RF）是免疫系统激活的产物，约80%的RA为RF阳性，但其他炎症或感染性疾病的患者也可能RF阳性。研究发现，RF可以与人IgG的多个位点结合，而类风湿关节炎（RA）患者的RF多位点结合表型与健康人群以及干燥综合征患者存在差异，提示RF的特异性可能与不同临床诊断相关，即不同来源的RF，其功能特性可能存在差异。
图1.结合模式（A-E）的差异表明不同受试者的RF与免疫球蛋白结合位点不同，并且IgA-RF几乎只能在患病受试者中检出（注：HD=健康受试者）[2]
抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体（ACPA）是RA的特异性标志物，研究发现其水平在RA发病前后水平稳定，提示ACPA不会随病情缓解而消失：在患者出现症状时，ACPA表达来到高峰，然而研究发现尽管在滑膜炎减少后，ACPA依然存在。也就是说，无论从表达数量或表达特异性而言，ACPA或许都不能将RA按照“关节痛阶段”和“关节炎阶段”进行病程阶段划分，同时也表明ACPA的清除并不是治疗的目标。既往的研究表明，当ACPA转入实验动物体内后可明显引发疼痛，因而上述的观察引发了对RA发病机制的思考：ACPA和RA的关系到底如何，如果可以引发疾病，又为何会在无症状或疾病缓解者中表达？而如果ACPA可导致关节炎症，那么为何其表达时滑膜炎却反而减轻？这说明，ACPA阳性却无疼痛的RA患者具备更多的研究价值。不出意外，有研究发现ACPA竟然有抗炎效果，或提示ACPA的特征和调节疾病的能力会发生变化，即不同ACPA对关节炎的促炎和抗炎效应也存在差异。因此，尽管ACPA总水平不变，但不同ACPA的组合比例变化可能会改变其致病作用。此外，ACPA经过特殊的免疫生化反应后，可能出现于其他疾病中，这也为“感染-自身免疫”的机制探索提供了新视角。研究者对比了3种不同的ANA检测试剂盒（2种间接免疫荧光法和1种ELISA法）在系统性红斑狼疮（SLE）患者中的阳性检测率和荧光判读结果，结果发现虽然3种试剂盒在初始样本ANA阳性率高度一致，但荧光图案一致率较低，提示临床上SLE患者ANA抗体谱结果对比时，应关注检测方法是否具有可比性。同时，机器学习方法证实了SLE患者ANA表型也存在“萝卜开会”的聚类现象，即一组特定的ANA常常会同时出现，而这种聚集与肾损害和血栓事件风险高度相关，可用于病程和预后预测：- 聚类1抗Sm和抗U1RNP阳性阳性率较高、ANA高滴度，此类非洲血统的SLE患者中比例最高（27%）、欧洲血统比例最低（32.1%）、发病最年轻并且疾病活动程度最高，并且免疫抑制剂/生物制剂使用率最高。
- 聚类2是最大的一个聚类，其抗dsDNA阳性率较低、ANA低滴度，此类疾病活动度、狼疮肾炎发病和免疫抑制剂/生物制剂的使用最低。
- 聚类3是最小的一个聚类，其抗磷脂抗体阳性率最高，此类癫痫发作和低补体血症的发病最高。
- 聚类4中涉及的自身抗体种类最多，包括DNA、核糖体、La、Ro52、Ro60、PCNA和着丝粒的抗体，此类此病活动度高。
图3.4种聚类的不同自身抗体检出率（红色越深，检出率越高）[4]而在ANA的动态监测试验中，人们发现部分ANA水平（抗Sm和抗RNP）会随病程下降，研究者认为这与先天遗传和环境暴露都有关系，因此定期检查ANA是有价值的，尤其是对于特定的群体而言。而在SLE相关的疾病中，慢性皮肤红斑狼疮（CCLE）是一类以严重皮肤受累如盘状红斑狼疮（DLE）为特点的表型，尽管DLE患者往往没有系统性受累，但也可能由DLE向SLE转变。研究表明，血清学阳性更高的患者更有可能表现为皮肤受累。此外，研究发现抗RNP抗体与干扰素基因特征有关，但与补体激活无明确关联，提示SLE患者免疫复合物的结构和功能存在异质性，仅某些ANA参与的免疫复合物能激活补体，这对指导治疗也有潜在价值。研究发现一些新的不典型自身抗原，可用于缺乏常规抗Ro/La抗体干燥综合征（SjS）患者的分类和诊断。通过机器学习模型整合新老抗原的检测情况，可提高鉴别诊断效能，同时这些新发现的抗原与白血病细胞、泛素结合和抗病毒防御信号通路有关。同时研究者发现，从唾液腺获得的病灶B细胞可产生疾病相关抗体，并且局部自身抗体有可能是优先产生，而外周血和病变部位B细胞的抗体谱并不相同，这说明仅检测外周血抗体可能遗漏重要的疾病相关自身抗体。图4.抗Ro阳性和抗Ro阴性受试者血浆免疫球蛋白与经典/新发现抗原的结合情况[5]研究认为，B细胞自身反应对系统性硬皮病（SSc）自身抗体的水平有影响。在一项对比环磷酰胺和造血干细胞移植（HSCT）治疗SSc疗效的试验中，发现HSCT可重塑B细胞免疫球蛋白基因库，可能与IgH克隆表达以及致病性B细胞有关，使免疫应答重新回到更为原始的状态。而在这一研究中，人们除发现传统认知中的Ro52、Ro60和Sm抗体以外，还发现了针对细胞因子、趋化因子和生长因子、甲状腺特异分子等的自身抗体，并且HSCT治疗的SSc患者在抗原和抗体上都有所不同：HBsAg、CCL3和EGRF抗体的增加，且一些抗体呈聚集性并保持稳定水平。令人意外的是，针对细胞因子的抗体在无SSc相关事件的SSc受试者中表达水平较高，虽然细胞因子抗体在其他临床疾病中出现往往意味着免疫缺陷，但在SSc中，研究者认为细胞因子抗体可以减轻疾病表现。图5.无SSc相关事件的受试者细胞因子抗体表达更多[6]在免疫介导的肌病（IIM）中，自身抗体的表型可以确定疾病亚型，而这些自身抗体也可分为肌炎特异性抗体（MSA）和肌炎相关性抗体（MAA）。而在IIM亚型中，抗合成酶综合征（ASyS）常见表现包括肌炎、间质性肺病和雷诺现象，氨酰-tRNA合成酶（ARS）自身抗体即为其常用血清学标志，其中Jo1抗体最常见。然而一些具有ASyS特征的患者缺乏ARS，为诊断分型带来了一定困难，而新近研究发现了2种新型ARS：CARS1和VARS1，扩大了炎性肌病的自身抗体谱，但是新发现的自身抗体与临床表型的关联仍不清楚。由于IIM的发病机制与遗传因素关联密切，其中HLA复合体中的基因起着首要作用。而在HLA复合体中，补体C4蛋白的基因拷贝数（GCN）差异可以造成基因大小（长基因和短基因反映逆转录病毒的插入）、酸性C4A和碱性C4B蛋白之间的功能差异、C4A和C4B蛋白免疫化学特性多态性等表现。有研究在这一基础上发现：成人和儿童的皮肌炎和多发性肌炎的GCNs较低；HLA-DR3缺乏C4A和C4B者伴有包涵体肌炎；抗Jo1和其他MAA阳性患者的C4和C3血浆蛋白水平较低。这说明，虽然补体缺乏在SLE中的作用已得到充分研究，但肌炎患者补体系统在自身抗体和自身免疫性疾病方面的影响值得深究，可能对疾病活动有意义。这提示对于肌炎患者而言，虽然既往不重视的补体检测，或许今后应当有所关注。此外，MSA测定的方法可能会引起结果差异，这提示临床医生应了解实验室检测的方法学特征，并警惕不同方法学差异造成假阴性的可能性。图6.有无肌炎相关自身抗体受试者补体C4、C3和C4蛋白产量的差异[7]近年来，发表在风湿病学顶刊的自身抗体相关研究为个体化诊疗提供了新的视角，加深了对于自身抗体的认知，使得自身抗体谱分型、干扰素基因签名、补体激活状态以及B细胞表型都可用于细化患者管理，也体现了自身免疫的复杂性和多样性。相信未来随着认知的加深，更多的解决方案也会应运而生，造福自身免疫病患者。
