跑者，别害怕手术刀

对跑者进行足部手术已经不是最坏的打算

Paula Radcliffe 在2005年赢得了世界马拉松锦标赛（world championships marathon）之后第一次意识到拇外翻（如图所示）。在接下来的四年里，这位马拉松的世界纪录保持着一直忍受着剧烈伤痛，尽管偶尔有状态好的情况，比如赢得了2007年和2008年纽约城市马拉松，但她更多的时候还是待在康复中心。终于在2009年5月，Radcliffe在加州Palo Alto手足病医生Amol Saxena医生的帮助下进行了拇外翻手术。

“当我们坐下来研究我2009年手术之前的伤病史，发现每一次受伤总是发生在取得第一名或第二名的好成绩时（这么看有可能是运动过度导致受伤），但仔细回忆的话，真正病因可能要追溯到2004年，因为那时我因为某种直接或间接地的问题导致了的拇外翻。”Radcliffe说，“现在回想起来，后来遭受的种种伤病，包括股骨应力性骨折在内，都和拇外翻相关，因为我当时使用了拇外翻矫正器，它虽然让我的右脚在跑动中不疼，却会引起不平衡”。

如果Radcliffe更早选择做手术，她有可能更快恢复到正常的跑步中吗？

人们通常在其他保守治疗都失效的情况下才进行足部手术，所以在保守治疗阶段，有很多次可能的手术机会，如果此时进行手术，就能让跑者更快恢复正常训练。在Radcliffe的案例中，手术通常可以治愈拇外翻，而保守治疗只是缓解症状。另外近十年来手术技术已经大大提高，这些进展意味着可以帮助跑者尽快恢复，而且恢复的结果也更具有预见性，所以跑者们“应该避免手术”的旧观念已经过时了。

接下来就让我们来看看四种常见的跑步伤害——拇外翻，神经瘤，跟腱炎和足底筋膜炎——我们来分析它们在什么时候需要考虑手术，而不是保守治疗。

不过需要提醒大家的是，所有的外科手术都不可能做出任何保证。哪怕是世界上最好的外科医生也可能产生不尽人意的结果。而且有些人需要经历漫长的恢复期，但有些人在短时间内就可以恢复活动。

拇外翻

拇外翻的医学术语是HalluxAbducto Valgus（HAV）。大拇指向第二个脚趾偏离，第一跖骨头向相反方向突出。与这一变形最相关的抱怨就是关节内侧疼痛。

这一变形通常认为是遗传性状，也没有科学依据证明拇外翻可以通过保守治疗预防。保守治疗首先要确保你的鞋子足够宽。另外，一些治疗手段比如可的松注射，定制矫形器和各种填充材料和夹板可以帮助治疗症状，但是手术是唯一可以解决这个问题的途径。一般情况下，我们不推荐手术矫正，除非患者感到疼痛，但是在Radcliffe的案例中，拇外翻已经带来一些附加伤害，比如间接导致大拇指关节的功能缺失。

手术矫正通常需要切割，再用螺丝或钉子将第一跖骨移至正确位置，直到痊愈。根据变形的严重程度不同，可能需要在不同地方对骨头切割。拇外翻的严重程度决定了需要采取哪些步骤；更严重的变形需要范围更大的矫正，恢复时间也更长。预计至少六到八周不能跑步，12周脚才能恢复正常功能。使用更新更好的螺丝可以缩短康复时间。有些螺丝是低突型的，通常去除了令人不适的螺丝头部，让它可以永久地留在体内。

还有一种新的方法称为“微型钢丝”，用到了滑轮系统，前景很好。该技术用到了缝合材料连接第一跖骨和第二跖骨，第一跖骨是被“拉”向第二跖骨的。它的好处是恢复极快，因为骨头没被切开。但是，因为第二跖骨比第一跖骨小很多，所以通常它不是理想的固定处。这一技术并不适用于所有拇外翻，因为第二跖骨有骨折的风险。

神经瘤

神经瘤是跖球处神经的炎症。通常见于第二和第三跖骨头之间的区域或者第三和第四跖骨头之间的区域。症状包括在该区域的脚趾直接疼痛，放射状疼痛，麻木，或者像是走在大理石上的感觉。

大部分时候保守治疗，包括更宽更多缓冲区的鞋子，定制矫形器，可的松注射和周围填充可以缓解疼痛。使用4%的酒精和局部麻醉混合进行一系列注射是手术干预之前可以考虑的最后手段，这个过程成为硬化剂治疗。酒精会引起神经纤维变性。这种疗法需要一个时间段内，每周进行3至7次注射。一项研究表明该疗法的成功率可达89%。目前还没发现其余疗法能达到同一成功率，而且硬化剂治疗也没有明显的副作用。

我治疗的跑者中有一位，足部疼痛严重影响训练，我尝试了以上所有方法包括硬化剂治疗。但没有一种保守治疗能缓解她的症状，此时我建议她选择了神经切除手术。像大部分足部手术一样，她的是在门诊的基础上进行的。手术四周后她开始跑步。九年之后，之前神经瘤的位置仍然没有出现疼痛。

有一种较新的技术称为跖间神经瘤内镜减压术（EDIN），是一个非常简单的手术。神经瘤靠近脚趾根部，在顶部和底部有韧带。EDIN会在脚趾之间的空隙处切开一个小口，然后放入小摄像头，可视地切割顶部或底部韧带。其理论依据是“解压”神经，从而缓解疼痛。不过这一过程有个缺点。手术后仍然可能感觉到疼痛，如果出现这种情况，可以用传统方式切除神经。

跟腱炎问题

跟腱炎问题是每个运动员都可能遭遇的让人头痛的损伤。跟腱炎发炎两周之内肌腱纤维就开始退化。

最好的保守治疗就是离心加强训练。我们发现结合离心强化和核心训练是慢性跟腱炎炎最有效的治疗方案。

体外冲击波疗法（ESWT）也是一种非常好的治疗慢性跟腱炎问题的保守疗法。ESWT向组织深处发出声波，促进新生血管生成（也就是，新血管的产生让组织愈合）。这种治疗较为昂贵，而且全部效果需要三到四个月才能看到。ESWT几乎没有副作用，但治疗费用通常不包括在保险内，治疗超过$1000。在临床中我采用Storz Medical的D-Actor 200治疗，在治疗跟腱炎问题中取得了70%的成功率。

PRP（富含血小板血浆）是一种很新的治疗方法，先从你的血液中取样，然后提取血浆注回受伤的肌腱或肌肉。这项治疗很贵而且不包括在保险内，而且也没有科学研究显示它比安慰剂更有效。在所有发表在英国医学学报（the British Medical Bulletin）的有关PRP的医学研究综述中，作者只发现了三篇高质量的研究，但任何一篇都没有显示在统计学上有显著提高。

有关跟腱疼痛的手术可能是跟腱炎本身，或者更常见地，在跟骨后上结节的异常骨性突起（称为Haglund畸形）。使用MitekAnchor系统锚钉之后可以加强涉及跟骨的手术，可以分离肌腱，去除骨刺，然后再用MitekAnchor系统锚钉重新连接上。恢复包括一开始使用短腿步行石膏，然后是可拆卸石膏，再之后是物理疗法直至恢复跑步，期间需要大约三个月时间。马拉松世锦赛运动员Keith Dowling在职业生涯中，因为Haglund畸形（如上图所示）忍受了长达两年的痛苦。保守治疗失败后我对Keith进行了Mitek Anchor系统锚钉手术。他不再抱怨痛苦，当他重返跑步时脚后跟也不疼了。

足底筋膜炎

这种伤痛通常90%的时间都在保守治疗。治疗这种常见病症最重要的因素是早期干预。小腿肌肉牵伸，每天两到三次用冰袋冰敷20至30分钟，贴布以及按摩都是初始治疗，半数以上患者效果良好。当这些治疗不见效的时候，可的松注射，非处方药和定制矫形器，主动释放治疗和物理疗法都是下一阶段可以尝试的办法。

其中一个值得注意的治疗方法是加强足部。内在肌肉组织缺乏力量通常伴随着足底筋膜炎。西方流行的高跟鞋或增高鞋文化，可能会导致这些肌肉萎缩。作为这类伤病康复的一分部，在减少疼痛的治疗计划中添加力量训练和本体感受训练很重要。用脚趾抓住毛巾，单脚平衡站立然后进阶到平衡板站立，可以帮助加强足部。这些训练完成后运动员可以在草地上光脚跑步。许多制鞋公司都在制造极简主义的鞋子，是很好的辅助治疗计划，只是刚开始使用时要适度。

冲击波疗法能解决70%足底筋膜炎的案例，并不比传统疗法有提高。

双极射频TOPAZ治疗和富血小板血浆治疗是两种相关的其他治疗办法，但是仍然没有医学文献评价它的有效性。进行双极射频需要在手术室进行镇静和局部麻醉。在疼痛的足底筋膜的中间正方形区域内放置针孔。然后把双极射频单元注射进针孔，对筋膜进行瞬时电击，导致对筋膜的显微切割，增加血液供给，打破疤痕组织。这一过程似乎也能加强筋膜组织。坏处就是需要做手术，手术费用以及多切口的疤痕组织可能会引起疼痛。虽然疤痕组织很小，但是这一过程仍然需要休息时间，恢复时间也会更长更痛苦。

很重要的一件事情是你的医生需要在手术前排除脚底疼痛的其他原因，例如神经卡压。通常需要核磁共振成像来确认诊断的准确。其他手术方法包括内窥镜足底筋膜切开术，需要切开足底筋膜的插入点；理想情况下使用关节镜可以减小组织创伤。有一种传统的打开方式可以让外科医生检查神经，但是要牵扯更大的切口，可能会造成更大的伤痕组织，具有讽刺意味地，这样就会造成神经卡压。另一种称为足背筋膜切开术的方法，这种方法的有时能减少伤痕组织。

最令人担忧的并发症是足部不稳定。大多数外科医生不会完全切除筋膜；他们通常保留筋膜外部的完整。骰骨综合征是一个可能的并发症，很难解决。在所有的足部手术中，这是最需要避免的一个。

当决定是否需要手术时，请回答这个问题：

你是否已用尽所有——针对病因非只缓解症状的——保守疗法？

而回答这个问题的人，最好是当地的足部运动医生。理想情况下，你的足部医生同时是美国足部运动医学院（American Academy of Podiatric Sports Medicine）的成员和有美国足病外科委员会（The American Board of Podiatric Surgery）的执照的外科医生。

出处：Runner's World

作者：Brian Fullem, D.P.M （足病医学博士）

翻译：曾旭

校对：朱梦麟