荒谬！经验都没有，还在说“根据我的经验判断”……| CACP 2020

施毅教授：究竟什么是经验治疗？

经验性治疗对感染性疾病的治疗至关重要，初始使用恰当的经验性治疗可以降低患者的病死率、缩短住院时间，并且可以改善患者的预后。

其中医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（HAP/VAP）是最常见的院内感染，该领域的指南更新频繁、发展迅速，相关定义、流行病学、病原学、临床诊治都在变化。

所有的指南都论及了经验性治疗，其中中国的HAP/VAP病原学分布和耐药率与国外不同，根据我国感染性疾病的特点，我们的医生该如何正确地开展初始经验性治疗呢？

 

以HAP/VAP指南为契机，在中国医师协会呼吸医师分会2020年会（CACP 2020）上，南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授就如何正确的经验性治疗展开了精彩的论述，让我们一起来回顾一下施毅教授报告中的精彩内容。

 

01 什么是HAP/VAP经验性治疗？

 

经验性治疗就是在确立HAP/VAP的临床诊断，安排病原学检查后尽早开始的抗菌药物治疗，但是通常此时并未明确感染的病原菌，需要根据当地病原菌流行及耐药状况确定治疗方案。

 

“根据我多年的经验判断……”

“主任的经验是……”

这些不属于经验性治疗！

 

个人的经验、既往的经验、老师的经验、主任的经验都不是正确定义上的经验性治疗，而更为可怕的是，有的医生根本就没有“经验”！

 

经验性治疗需要具备以下两个基本要求：

评估疾病的严重程度；

评估感染的病原菌及其耐药性。

02 如何正确地评估疾病的严重程度？

 

多种因素都会影响HAP患者病情严重程度，COPD、心血管疾病、肾脏疾病、实体肿瘤等都多种基础疾病都会导致患者发生重症HAP。一旦发生重症HAP患者的病情会进展迅速，病死率增高。

 

如何判断严重程度呢？

 

各国的评判标准不一样，需要根据本国疾病特点进行相应的判断。

※中国指南的意见：

根据情况如果不需要机械通气的HAP患者，进展为需要机械通气或出现感染性休克视为重症；而VAP患者一般视为重症，但部分由于神经肌肉疾病等需要长期机械通气的患者，可以参照SOFA、APACHE II评分来判断病情的轻重。

03 如何正确地判断耐药危险因素的评估呢？

我国耐药风险的评估是在参考欧美等指南的基础上，除了非常大家明确定义的危险因素外，增加了“可能的耐药风险因素”，强调了以下因素可影响耐药风险评估：

• 有MDR病史；

• 反复或长期住院；

• 入住ICU；

• 存在结构性肺病；

• 重度肺功能减退；

• 使用糖皮质激素或免疫抑制治疗；

• 在高耐药地区的医疗机构住院；

• 皮肤黏膜屏障受损.。

图1：来源《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》

 

此外，中国指南也给出了特定耐药菌感染的危险因素：

 

图2：来源《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》

 

尽管各国指南的评估不完全一致，但都强调了要根据当地的耐药数据来指导治疗。施毅教授建议所有医院定期发布自已医院的耐药菌流行状况，和相应的“抗菌药物谱”。

04 HAP/VAP的诊疗思路

1

诊断与评估

确定HAP/VAP的临床诊断，进行初步鉴别诊断，评估疾病的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素。

2

经验性治疗

尽快标本送检；立即开始经验性抗感染治疗。

3

治疗再评估

48-72 h后对实验室检查结果和初始抗菌治疗反应进行再评估

4

病情监测

动态监测，评估第三步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和其后续处理。

05 经验性治疗药物如何选择

 

我国指南意见分别从HAP和VAP来进行经验性治疗。

HAP首先根据疾病严重程度分级：

• 危重患者选择联合治疗，并根据MRSA风险进行相应治疗；
  
  

• 非危重患者则评估MDR风险，低风险选择单药治疗，高风险选择单药或联合治疗，再评估MRSA风险。
  
  

图3：HAP经验性抗菌治疗推荐

 

VAP一般视为重症，需要首先判断MDR菌感染风险低风险选择单药或联合治疗；高风险选择联合治疗及判断MRSA风险。

 

图4：VAP经验性抗菌治疗推荐

 

我国抗菌药物的选择建议选用中国目前临床上广泛使用、疗效确切、质量可靠的产品。

 

下图显示了指南里推荐的HAP/VAP抗感染治疗建议：

表1：HAP的初始经验性抗感染治疗建议

 

表2：HAP的初始经验性抗感染治疗建议

施毅教授也提到经验性用药选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：既往用药情况和药物过敏史等、患者病情的严重程度、当地耐菌分布情况、患者的基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性等。

 

06 HAP/VAP治疗疗程的选择

基于我国指南的意见：通常7-8天，需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素。适用于免疫功能正常、无肺气肿、囊性纤维化、坏死性肺炎、肺脓肿，单一致病菌感染及治疗的临床反应好的患者。

 

如果初始治疗反应缓慢，病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎可酌情延长疗程。

 

07 争议：使用剂量是根据抗菌药物的PK/PD还是根据厂家的说明书呢？

国外指南建议应该根据药物的PK/PD进行。但对国内的医师来说有时会左右为难。施毅教授建议中国的医生要对药物说明书充分了解，并在与患者充分沟通的基础上，耐药菌感染可参考国内外进展进行药物剂量的选择。

由此中华医学会呼吸病学分会感染学组专门出版了《抗菌药物超说明书使用专家共识》和《抗菌药物PKPD临床应用专家共识》供临床医师参考。

 

最后施毅教授总结到，正确的经验性治疗首先应区分HAP和VAP、患者是否建立人工气道和机械通气是完全不一样的，需评估病情严重程度、评估可能的耐药危险因素，再根据当地的耐药情况选择合适的初始抗菌药物。

专家简介

施毅教授

主任医师、博士生导师、博士后导师

美国胸科医师学会资深会员

中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员

中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长

江苏省医学会呼吸病学会第七、八届主任委员

中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委

海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委

中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员

本文首发：医学界呼吸频道

本文报道：毛栗子君

责任编辑：施小雅

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