咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道任何部位的出血,经喉头、口腔而咯出。咯血是呼吸内科临床常见的症状,也是呼吸内科常遇到的急症之一。咯血 5% 来源于肺动脉系统(肺循环),多数出血量不大,95% 来源于支气管动脉系统(体循环),其血管腔内压力高,因此常常出血量较大。
今天就给大家详细介绍一下咯血的诊断、治疗流程。
一
咯血的病因有哪些?
引起咯血的病因众多。根据出血部位进行分类(如气道、肺实质、肺血管),另有出凝血异常导致的咯血、罕见病因导致的咯血。部分咯血患者即使接受了包括 CT 及支气管镜检查在内的仔细评估后仍未发现病因,称之为隐源性咯血或者特发性咯血,详见表 1。
(表 1 咯血的病因)
小量咯血是指每 24 小时咯血<100 ml;中等量咯血是指每 24 小时咯血 100~500 ml;大咯血是指 24 小时>500 ml,或一次咯血量>100 ml。
小量及中等量咯血进入非大咯血流程进行鉴别诊断和处理,并进行进一步的治疗,如图 1 所示。大咯血死亡率高,以积极挽救生命为目的,在积极进行必要检查的同时进行治疗,进入大咯血处理流程,如图 2 所示。
非大咯血临床诊断及处理流程见图 1。
(图 1 非大咯血临床诊断及处理流程)
1. 病史和查体
(1)除外口鼻咽部出血及消化道出血(假性咯血,表 2)。
(表 2 假性咯血的临床特征)
(2)详细询问病史:可以为判断出血的部位和原因提供重要线索(表 16-3)。要详细询问患者的现病史,如询问患者的发病特点、发病急缓、是否反复发作、痰液性质、伴随症状等,既往史要询问肺部基础疾病史、心脏基础疾病史、结缔组织病相关病史、感染病史、药物使用史、手术史等,并评估肺栓塞风险、恶性肿瘤风险等;个人史要询问吸烟史、职业暴露、违禁药物使用、女性周期性咯血、旅游史及特殊饮食等。
(表 3 对于鉴别诊断有价值的病史信息)
(3)体格检查:
1)评估生命体征(氧饱和度、血压、心率、呼吸情况)。心动过速、低血压、低氧饱和度提示高风险;是否存在呼吸窘迫的体征(呼吸急促、心动过速、辅助呼吸肌使用、发绀、乏力或出汗等),以鉴别患者是否需进行紧急处理。
2)皮肤黏膜有无毛细血管扩张;杵状指(趾)与支气管扩张、肺脓肿、肺癌及其他疾病相关;颈静脉怒张提示右心功能不全;颈部及锁骨上淋巴结肿大提示肺癌可能。
3)肺部查体是否存在局限性哮鸣音、固定湿啰音或是双肺底湿啰音等异常;心脏查体舒张期隆隆样杂音提示二尖瓣狭窄,
4)对称的双下肢水肿提示右心功能不全,而不对称的下肢水肿提示下肢静脉血栓,等等。
2. 实验室检查
(1)血常规:血红蛋白用于评估出血的程度和时间,白细胞计数及分类计数用于寻找感染证据,血小板计数用于明确有无血小板减少;
(2)尿液分析和肾功能检查:用于筛查诸如肺出血肾炎综合征或肉芽肿性多血管炎等肺肾综合征;
(3)肝功能检查及凝血功能检查:用于明确有无凝血异常;
(4)痰病原学检查:用于评估感染。如果怀疑心力衰竭,则血浆脑钠肽(BNP)检查可能有帮助,而 D-二聚体检查可能有助于筛查肺栓塞。
3. 胸部影像学检查
(1)胸片作为咯血患者常规检查。
(2)对于有恶性肿瘤风险或胸片提示可疑风险的患者,需要在初始评估时行胸部 CT,胸部 CT 可以很好地评估支气管扩张、肺部浸润、结节、空洞等肺内病变,但不能检测到支气管炎或细微的黏膜异常。
(3)高分辨率 CT(HRCT):可以更好地评估支气管扩张、肺泡填充、空洞、占位等。
(4)CT 肺动脉造影(CT pulmonary angiography,CTPA):对于怀疑有肺栓塞风险的患者,CTPA 评估有无肺栓塞。
(5)螺旋 CT 动脉造影(multidetector CT angiography technique,MDCTA):评估来自支气管动脉出血的位置和血管畸形,尤其对于大咯血患者,MDCTA 评估可帮助确定出血部位,以指导后续的介入治疗栓塞或手术。
(6)对于有恶性肿瘤风险,但完善胸片检查、CT、支气管镜检查后,仍未发现异常的患者,需观察 3 年,并根据患者的肿瘤危险因素选择胸片或 CT 进行随诊,必要时可以考虑复查支气管镜。
4. 支气管镜检查
支气管镜检查有助于确定出血的部位,气管镜检查可发现细微的支气管黏膜病变 (如支气管炎、Dieulafoy 病或 Kaposi 肉瘤),且在获取病理或细胞学样本方面独具优势。
对于非大咯血患者,应使用可弯曲支气管镜,可以观察到段乃至亚段的病变,提高诊断率。
下列情况建议行可弯曲支气管镜检查:
(1)怀疑有局部病变者;
(2)对于影像学正常或非局限性异常,为除外支气管内病变者;
(3)有肺癌可能或高危因素者,例如男性,年龄超过 40 岁,有大量吸烟史者;
(4)咯血超过 1 周、每次咯血超过 30 ml 者或咯血复发者。
5. 治疗
(1)一般治疗:卧床休息,缓解紧张情绪,保持大便通畅;吸氧,保持气道通畅,鼓励将血咯出,祛痰,咳嗽剧烈的可适当止咳。
(2)针对病因进行治疗:例如感染引起的咯血应积极抗感染,肿瘤引起的咯血应给予适当的肿瘤相关治疗。
(3)药物止血:小量咯血时可应用云南白药、氨甲环酸、卡巴克络等;中到大量咯血可再加用垂体后叶素及其他(见大咯血处理流程)。
1. 初步评估,收入重症监护病房(intensive care unit,ICU),启动大咯血处理流程。大咯血患者需紧急处理,其处理流程见图 2。
(图 2 大咯血处理流程)
部分患者虽未达到大咯血,但仍需进入 ICU 或监护室进行密切监测和进一步评估:
(1)高出血风险患者(例如:曲霉菌病,肺动脉血管受侵)。
(2)气体交换异常者(呼吸频率>30 次/min,呼吸空气时 SpO2<88%,或需要高流量吸氧>8L/min,或需要机械通气)。
(3)血流动力学不稳定者(血红蛋白<80 g/L,或下降>20 g/L,持续性凝血消耗,低血压需要液体复苏或血管活性药物)。
(4)大咯血患者,以及慢性肺病患者 48 小时咯血>200 ml 或单次>50 ml。
(5)合并呼吸系统合并症(肺部手术史、慢阻肺史等)患者。
(6)合并其他严重合并症(缺血性心脏病需抗血小板药物等)患者。
咯血患者,提示院内死亡的独立危险因素包括入院时胸片检查示浸润累及 2 个或更多个象限(1 分)、肺动脉出血(1 分)、酗酒(1 分)、癌症(2 分)、曲霉菌病(2 分)和机械通气(2 分),超过 2 分建议收入 ICU 或监护室,超过 5 分的需要进行介入造影评估。
2. 初步处理
(1)判断出血是否来源于单侧肺,如果是,来源于哪侧肺,可结合查体及胸片判断哪侧肺出血。
(2)调整恰当体位,患侧卧位,保护非出血肺。
(3)建立通畅气道,可选择大口径气管插管;对于单肺出血,可考虑单腔气管内导管选择性地插入非出血肺主支气管,行单肺通气,或进行双腔气管插管。这样有助于维持足够的气体交换。
(4)纠正低血压、心律失常等。
3. 病史查体
同上文「非大咯血」处相关内容。
4. 实验室检查
血型鉴定和交叉配血,全血细胞计数 (白细胞计数、血红蛋白水平、血细胞比容和血小板计数) 等,凝血酶原时间 (或国际标准化比值) 和部分凝血活酶时间,电解质、血尿素氮和肌酐,肝功能测定,动脉血气,尿液分析等检查。
5.MDCTA
MDCTA 不仅可以发现肺部病变,如支气管扩张、肺脓肿、肺浸润影及肿块性病变,还可有效识别胸部病灶的体循环动脉血供(支气管动脉来源和非支气管动脉来源的犯罪血管)、肺动脉瘤、肺动静脉畸形等,发现犯罪血管及其起源,指导后续的数字减影血管造影(DSA)治疗。
6. 控制出血
(1)药物治疗
1)垂体后叶素:收缩动脉血管,达到止血目的。5~10U 负荷剂量,后 10~20U 加入 5% 葡萄糖,以 0.1~0.2U/min 的速度泵入。冠心病及高血压患者慎用,孕妇禁用。
2)酚妥拉明:通过扩张血管,降低体循环及肺循环压力,达到止血目的。10~20 mg 加入 5% 葡萄糖,缓慢静脉滴注或 2 mg/h 静脉泵入。
3)其他止血药物(凝血酶、氨甲环酸、酚磺乙胺等)也可选用。
4)血液制品:对于正在使用抗凝药的患者或凝血异常者,可以输新鲜冰冻血浆纠正;血小板减少的患者可以输血小板纠正。
(2)支气管镜下止血
可通过气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药(1∶2 000 的肾上腺素生理盐水或凝血酶)、激光治疗和电烙术等技术,对出血病灶进行直接处理,从而达到止血目的。
对于大咯血患者,建议在插管的情况下实施该检查,可提高患者的安全性。大咯血准备进行气道内介入治疗或外科手术治疗者,需要准备好抢救措施,在密切监测下行可弯曲气管镜,以明确出血部位或病因,指导下一步治疗方案。
对于大咯血者,主张使用硬质支气管镜,以便于及时吸除血块,保证视野清楚,保持气道通畅,保证患者安全,必要时可进行机械通气或进行局部止血治疗。
(3)数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及支气管动脉栓塞术 (bronchial artery embolization,BAE)
DSA 对诊断咯血的来源具有重要的作用。由于支气管动脉来源的咯血多,因此,首选支气管动脉造影;对于提示肺循环异常的,例如肺动静脉瘘、医源性肺动脉破裂或肺动脉栓塞的咯血,则进行肺动脉造影。找出潜在的出血部位,然后在出血血管本身或供应该出血血管的近端血管放置栓塞材料,进行栓塞止血,动脉造影栓塞使肺部出血停止的成功率高。
(4)外科手术治疗
适用于反复大量咯血,内科治疗无效,且出血部位明确的患者,一般在支气管动脉栓塞治疗无效的患者才考虑外科手术治疗。
禁忌证为出血原因非原发性肺部疾病,两肺广泛弥漫性疾病,出血部位不明确,合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病,无法耐受手术者,晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者。
手术方案可根据病情选择不同手术治疗方案,例如肺叶切除术或肺段切除术等。
(5)针对病因进行治疗。
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