▲ 美国南加州大学医学院 乔人立
“医院医生”是为写此文现想出来的翻译，英文原文是hospitalist。这是一种主治医生级别的职位，国内大概还没有。而且，由于国内医疗系统的运行方式以及医疗收费系统与美国差别很大，大概也很不容易直观的想象这是一种什么医生，为什么会存在。可是，许多参观北美医院回来的同事都曾询问过这个医学“新进展”，而且，清楚理解了这个概念名词的背景与含义可能会对国内的医疗改革有很大的借鉴价值。
名称的由来
”医院医生”起源所倚赖的基本概念是，医学，尤其内科学，可以进一步区分为针对门诊或针对住院病人的不同分工。随着医学迅速发展，门诊与住院病人不同特点对医生工作内容的不同要求日益增大。针对住院病人的学科自然应该称为“医院医学”，而以医院医学为专业的医生就应该称为“医院医生”。既然在医院里的都是“住院”病人，这一类医生更准确的命名实际是“住院（病人的）医生”，可惜“住院医生”的称呼已被固定用于自己住在医院里的｀受培训阶段的医生。
医院医生得名于一篇发表于1996年医学文章。无论后来怎么样，起初的动机很简单。那时，美国各州开始强制推行始于纽约的“丽比法案”（见2016-4-19博文）。这个法案为住院医生工作时间硬性设立上限，因而使得所有教学医院值夜班的人手立刻出现不足。文章的作者是加州大学的旧金山分校（UCSF）的内科主任与助手，他们提出医院应该设立专职的“医院医生”。那一年，我恰好在那里开始了PCCM的专科培训，也曾被征来补足夜班人手。很显然，长期解决值班人手有赖于配置足够数量的固定人员，也就是后来的医院医生。
概念的推广
此后，医院医生的概念得到迅速普及。二十年后的今天，美国已有大约5万名医院医生（大内科医生只有10万）。短时间内形成如此规模很让人始料不及，但医院医生的概念显然顺应了医疗系统不断发展过程中的某种趋势。
九十年代中期，费用较低的健康管理组织（HMO）保险模式开始盛行，直接迫使医院想方设法削减住院成本。接着，政府健保计划推出住院病人以诊断为依据的付费方案（DRG）。这些措施都把“住院时间”等作为医疗质量甚至医疗付费的评判依据。这种形势之下，医院很快发现，另外花钱雇佣自己专职的医院医生对医院极为有利。因为医院医生全职在医院里，不必为门诊分心，而且因为这些医生所服从的是雇主（也就是医院）的利益，因而可以通过增加病人住院期间的管理效率使住院总成本大幅降低，幅度超过雇用他们的费用，从而使得整个住院期间医疗花费的“价值”大幅提高。
美国医生私人开业的传统方式是以独立法人方式，开设自己的诊所来建立自己的顾客群。当自己的病人需要住院时，开业医生仍然以主治医身份到医院主持一切医疗决定，以保证不丢失自己的客户。在住院病人的医疗消费中，医生收取专业服务费，医院收取设施设备使用费用，付费的是保险公司。因为医院医生是由医院发放工资的雇员，无需建立自己的患者群，病人出院后的随诊仍然会回到原来的私人医生的诊所。因此，医院医生的概念不至于影响到开业医生的患者群数量。而且，将医院工作交付专人，开业医生自己可以更专心｀花更多时间来经营诊所业务。这些因素大为减小了推广医院医生的阻力。
医生的培训阶段，恰如其住院医名称所定义，培训内容主要是在医院里处理住院病人。因此，医院医生的行医方式很容易被新毕业的年轻医生接受。而且，医院与保险公司从自己利益角度出发，为医院医生提供的工资相当可观。雇员身份的工作又完全免除了自己开业所必须承受的各种财税｀营运的文牍之累。此外，近年来迫于保险公司压力，医院管理程序日益繁杂，例如所有医院都必须建立电子病历，各医院的电子系统却又没有统一，而且医院的管理人员通过电子病历系统创造的便利可以非常方便的监测与干预医生的决定。这些因素都从不同侧面，在不同程度上促进着医院医生形式的推广壮大。如今医院医生的形式甚至开始从内科扩展进入外科，妇产科，儿科等其它领域。
中国应该怎么借鉴？
医院医生是个源自美国的年轻概念，中国医疗改革希望与世界先进趋势接轨，那么中国医院是否应该建立医院医生系统？
从上面讨论可以看出，医院医生概念产生与规模扩展的基本推动力从本质上讲来自三个方面：1）大部分美国医生的传统业务方式是独立开业，主要通过门诊建立自己的患者群，从而使得管理住院病人只是开业医生业务相对次要的部分；2）来自保险公司的｀不断增强的压力迫使医院设法提高住院期间的管理效率；3）医院需要能驻扎在医院里值班的人手。
而这些因素相应于中国的医疗服务体制中是什么样子呢？在中国，1）医生基本全部都已经是医院的雇员；2）保险业务与医院管理都在政府监管调度协调之下；3）大部分医院的主治医师一直就在参与值班（包括值夜班）。
因此，推动美国萌生与发展医院医生的因素在中国基本不存在。而且，如果说医院医生代表着医疗服务方式的进步，这种方式所体现的实质实际是美国的医疗服务提供方式在向中国方式靠拢接近。也就是说，中国的医疗服务模式蕴含着先进之处。这是一个非常值得思考的现象。
尽管如此，医院医生在美国得以成长也因为其所带来的正面后果，这是更加需要我们思考的。医院医生的主要作用是通过不间断介入使得住院治疗效率增加，效率增加的主要表现为滞留时间缩短。滞留时间纯粹是一个人为设立的指标，同样的诊断在不同病人的表现与损伤程度肯定有所不同，强行设立统一规定的滞留时间显然不是以人为本。但是，改善住院治疗效率从而降低住院成本却也肯定是中国医疗改革应该设法达到的一个目标。国内医院虽然有主治医生值班，什么机制可以督促值班医生有意识的推动加快治疗计划的落实与进展？当住院病人的治疗计划需要等待一个CT扫瞄时，主管医生能做什么，放射科会设法给予配合吗？此外，美国医院给病人发帐单是在出院以后，因此如果保险公司拒付，费用最后多半被医院自己消化。这是美国医院赔钱的主要原因，也是形成医院医生的一个主要动力。而在中国呢？如果帐单未付，病人从医院走得了吗？
“乔人立.什么是“医院医生”.医师报,2016-12-22（10）”
编辑、排版：《医师报》张璐
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