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对癌症患者而言，最致命的风险往往不是来自原发肿瘤，而是癌症的侵袭与转移。癌细胞脱离原发灶，通过多种方式转移至其他组织器官，从而使癌症发展为一个全身性疾病。发生转移的癌症，往往治疗困难，文献显示，远隔脏器转移是晚期结直肠癌患者死亡的主要原因之一^[1]。

伴有远处转移的结直肠癌患者中，腹膜是最常见的转移部位之一^[1]，约有17%的转移性结直肠癌患者有腹膜转移，而接受根治性术后，也有4%-19%的患者在随访期发生腹膜转移^[2]。相较于没有发生腹膜转移的患者，存在腹膜转移者往往预后较差，中位生存时间仅为6-9个月，且腹膜转移程度越高，生存期越短。

为什么会发生肠癌腹膜转移？

目前，“种子-土壤”学说是相对认可度较高的发生机制理论，简单而言，该学说认为原发肿瘤的癌细胞突破肠腔，游离至腹腔成为“种子”，并到特定的“土壤”定植并发展为转移灶^[2]，转移的途径主要包含以下两个方面^[1]：

1、肿瘤细胞突破浆膜后脱落至腹腔，继而在腹膜进一步生长。

2、医源性因素，切断的血管及淋巴管瘤栓随血流和淋巴液流入到腹腔内，手术过程中对肿瘤组织牵拉及挤压，以及肿瘤细胞随肠液经肠腔残端流入腹腔等，均可导致术中肿瘤细胞在腹腔内的种植。

如何诊断患者肠癌腹膜转移？

肠癌腹膜转移的临床症状多样且无特异性表现，许多患者由于合并有腹水、肠梗阻而表现为乏力、腹部不适、腹痛，合并有腹水的患者，或可通过抽取腹水而获得细胞学的诊断^[3]，其余患者则需要借助其他检查辅助诊断，主要包括以下几种^[1]：

影像学检查

影像学检查是发现肠癌腹膜转移的重要手段，目前推荐CT作为肠癌腹膜转移的主要影像学检查手段，但需要注意的是，CT对于体积较小的腹膜结节的诊断不敏感，存在漏诊可能。

除了常规CT检查外，还可以考虑PET-CT检查、MRI检查、胃肠道动态造影检查等。

血液学检查

除常规血液学和生化检查外，血清肿瘤标志物的检测对结直肠癌转移具有重要的辅助判定和监测的意义，推荐采用CEA、CA125、CA19-9联合检测。

但并不是所有出现腹膜转移的患者都会伴有血清学指标的升高。因此，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。

诊断性腹腔镜探查及腹腔游离癌细胞检查

诊断性腹腔镜探查在腹膜转移中是安全有效的方法，腹腔积液或腹腔灌洗液细胞学检查则是目前诊断腹腔内游离肿瘤细胞的金标准，虽然其敏感度较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。一般可在诊断性腹腔镜检查同时进行腹腔游离肿瘤细胞检查。

肠癌腹膜转移后应如何治疗？

对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者，其治疗目标是姑息性治疗而不是治愈，但是能达到可切除的局限孤立的腹膜转移病灶，可考虑手术治疗。目前研究结果显示对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗，能最大程度消灭腹腔内的原发灶和转移灶，明显延长结直肠癌腹膜转移患者的生存期，并且可降低术后复发的可能^[1]。

肿瘤细胞减灭术^[1]

肿瘤细胞减灭术，即消除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，以保证腹腔热灌注化疗的顺利进行。肿瘤细胞减灭术切除的彻底性是影响患者预后的重要因素，应尽可能做彻底切除。

腹腔热灌注化疗^[1]

对于结直肠癌腹膜转移的患者，如果能进行R0切除或者最大程度地达到肿瘤细胞减灭，并且无远处广泛转移时，可以考虑完成肿瘤细胞减灭术后进行治疗性腹腔热灌注化疗。

与全身化疗相比，腹腔热灌注化疗有明显的药代动力学优势：由于腹膜血浆屏障的存在，腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20~1000倍。此外，热疗对于肿瘤细胞具有一定杀伤作用和化疗增敏作用，并能增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力。

全身系统治疗^[1]

行肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗方案后，系统的全身治疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义，包括系统化疗，靶向治疗，免疫治疗和对症治疗等。

对于能够耐受高强度治疗的转移性患者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：

FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX，输注5-FU/LV或卡培他滨，或FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物。

对于腹膜播散广泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手术的患者，则不推荐进行高强度的治疗手段，主要采用一系列对症治疗措施，以减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。

如何预防肠癌腹膜转移的发生？

结直肠癌发展为腹膜转移的高危因素包括^[1]：

1、结直肠癌原发部位穿孔；

2、伴发同时性卵巢转移；

3、原发灶非R0切除；

4、TNM分期T4和/或N+；

5、术中淋巴结收集数目不足12枚。

对于具有上述高危因素的患者，应早期采取预防措施，以降低腹膜转移的发生率，主要措施包括：

1、患者应选择可靠的医院与医生，以实现规范手术，避免医源性扩散的发生。

2、术后可通过系统性给药进行辅助化疗，以降低术后复发和转移[1]。

3、对于术前评估局部晚期或者初始不可切除的患者，术前新辅助治疗或转化治疗可一定程度上实现肿瘤降期，在保证外科手术根治的同时降低肿瘤术中播散的风险^[1]。

写在最后

复发转移是每一位癌症病友都不愿意看到的，为了最大程度避免转移的发生，病友们应积极采取预防措施。而假如不幸“中招”，病友们也不要惊慌失措，而应在医生的指导下积极进行治疗，只要不放弃希望，每位病友都有获得长生存的可能！

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温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

封面图片：稿定设计

责任编辑：觅健科普君

参考来源：

[1]刘帛岩,李松岩,张红亮等.肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗对结肠癌与直肠癌腹膜转移的远期疗效比较[J].解放军医学杂志,2020,45(01):79-83.

[2]罗文钦, 叶力, 蔡国响. 结直肠癌腹膜转移的分子机制和治疗策略[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(5): 423-428.

[3]吴岭.结肠癌腹膜转移的治疗进展[J].河北联合大学学报(医学版),2016,18(01):76-79.DOI:10.19539/j.cnki.2095-2694.2016.01.025.

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