【病案举例】
患者,男,50岁
【主诉及病史】因双下肢发麻、发凉、疼痛就诊。患者于16年前当地医院检查发现血糖升高,口服二甲双胍治疗,后用注射胰岛素治疗。
症见:双下肢发麻、发凉、 疼痛,全身乏力,下肢痒甚、活动不利,手指发麻、手面发红,纳眠可,大便成形,每天2次,小便正常。舌有裂纹、苔黄厚腐腻,脉数。既往有高血压病史,母亲患有糖尿病。
【治法】温阳益气,散寒通痹
【处方】黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、桂枝、白芍、鸡血藤、制川乌、黄连、生姜、三七
此方以黄芪桂枝五物汤加乌头、鸡血藤而成,针对经络寒而致的神经功能障碍,而以黄连配生姜,取其降糖之用。
二诊:患者精神状态较前好转,双下肢发麻、发凉、疼痛均较前改善,走路时间久则头晕,有脚踩棉花感,纳眠可,二便调。舌偏红、苔黄厚腐腻,脉偏数,尺弱。双下肢血管超声提示:双下肢动脉内中膜增厚,伴多发斑块形成。
处方黄芪、桂枝、制川乌、鸡血藤、葛根、黄芩、黄连、天花粉、三七。
此方用黄芪桂枝五物汤加乌头温通经络之寒,黄连、黄芩、天花粉以清脏腑热。因双下肢动脉内中膜增厚,伴多发斑块形成,故加三七、鸡血藤以化脉中之血瘀斑块。
三诊:双下肢疼痛、发凉麻木减大半,食指麻木已基本消失,脚踩棉花感减轻,现仍有凉感,视物模糊,纳眠可,二便调。上方加荷叶、滑石、甘草、以加强利湿清热之力。
四诊:双下肢痛、麻、木、凉感较前次又有缓解,乏力,髋部潮湿感,视物模糊,耳鸣,纳眠可,二便调。肌电图示:右侧腓总运动神经传导速度轻度减慢。右侧下肢局限轻度周围神经病变。
处方:黄芪、桂枝、白芍、鸡血藤、黄连、法半夏、知母、瓜蒌仁、生姜。
【小结】
治疗糖尿病皮肤磕痕和末梢神经病变的指导思想,《金匮要略》称为血痹,黄芪桂枝五物汤是其主方。该病例由于病久入络,脾虚胃热,痰、湿、浊互结日久,导致脉络和络脉同时受损,相当于西医血管和神经的双重病变。考虑患者疼痛、舌苔黄厚腐腻,治疗给予黄芪桂枝五物汤温阳益气,加鸡血藤活血通络,黄连生姜配伍取辛开苦降法治疗脾虚胃热。
经络寒即四肢凉麻木痛,脏腑热即急躁易怒、口干口苦便秘、舌苔黄厚腐腻等肝胃热肠热之象。糖尿病周围神经病变的患者,常见脏腑热经络寒,治疗上需寒热同调。黄芪桂枝五物汤合鸡血藤、首乌藤能温通经络 黄芩、大黄、黄连、半夏、瓜蒌仁等能清泻脏腑。寒温并用,各走一经 分而治之,效佳。
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