【经方临证】越婢加朮汤治疗眼睑水肿案

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【经方临证】越婢加朮汤治疗眼睑水肿案

王某，女，39岁，面白，形体壮实，肌肉坚紧，有先天性心脏病（动脉导管未闭），经手术治愈。2012年2月18日初诊。

刻诊：吃晚饭或者饮食丰盛，第二天晨起眼睑必然水肿，如果不吃晚饭或饮食不丰盛，则不会水肿。如此已经月余。下肢不肿，下肢皮肤呈蛇皮样变，月经正常，白带不多，眠可，大便正常。舌苔薄白，脉沉弱。

疏越婢加术汤加味：

生麻黄15g，石膏10g，生姜20g，大枣20g，甘草5g，白术10g，苍术5g，薏苡仁20g。

煎服，每日1剂，3剂。

嘱药后发汗。患者第一次服药是在晚上，药后汗出较多，大约从10点钟持续到第二天凌晨5点一直有汗，而且毫无睡意，几乎是彻夜不眠，伴心慌，但无饥饿感。3剂药发汗均如此，药后肿消，9月16日随访，未再发眼睑水肿。

按：越婢加术汤来自《金匮要略》，原文如下：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。”

越婢加术汤由越婢汤加白术组成，冯世纶教授将越婢汤的辨证要点归结为：周身浮肿、脉浮、恶风，将越婢加术汤的辨证要点归结为：越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者。

就本案而言，不管是按照《金匮要略》原文，还是按照冯老的观点，都无法解释本案。

仲师在《金匮要略》中提到：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”根据此条，急则治其标，该案就应该采取发汗法，发汗利水首选麻黄，越婢汤或越婢加术汤最宜。

本案最大的一个特点是，其水肿与饮食有关，似乎是脾虚证，但除此之外，无脾虚的其他症状。因水肿是主诉，治其水是患者之急，故予越婢加术汤治其水，方中白术是健脾要药。在治水的方剂中，如越婢加术汤、真武汤等，笔者有时用白术，有时用苍术，也有时苍、白术同用。因薏苡仁能够健脾利水，故加用。

此患者服药3剂，很长时间未再来诊，原以为毫无效果，未曾想药到病除。