【经方妇科】外阴白色病变
外阴白色病变是一组女性外阴皮肤、黏膜营养障碍而致的组织变性及色素改变的疾病。临床以外阴瘙痒、疼痛，黏膜和皮肤白色变、萎缩，或皮肤增厚、粗糙、发硬、呈不规则散在的白色斑块为特征，多见于40岁左右的妇女。又称为“慢性外阴营养不良”，过去称为“外阴白斑”。根据病理变化分为增生型、硬化苔藓型、混合型三种类型。国外统计其发病率为1／300~1／1000，占外阴疾病的50%。且本病有1~5%的恶变率。中医大多将其归属于“阴痒”、“阴蚀”、“阴疮”、“阴疡”、“阴痛”等范畴。
一、诊断要点
1.临床表现
以外阴瘙痒，黏膜和皮肤色素减退或脱失及发生增厚或萎缩为主症。
2.妇科检查
增生型病损区皮肤增厚，隆起有皱襞，或有鳞屑、湿疹样改变；硬化苔藓型病损区皮肤或黏膜变白、变薄、干燥易皲裂，并失去弹性，影响性生活；混合型则可有增生型与硬化苔藓型改变同时存在。
3.局部病变组织活检可确定相应的病理变化，并能排除有无癌变。
二、辨病简析
本病以外阴瘙痒，黏膜和皮肤色素减退或脱失及发生增厚或萎缩为主要临床表现。多因肝脾肾不足，精血或阳气亏虚，致冲任督经脉阻滞，气血运行失常，肌肤失养，复受风邪侵袭或湿浊下注而成。病机为血虚风燥，脉络瘀阻，病性为虚实夹杂。病位在外阴，以前阴为主。治以滋养肝肾、活血祛风、除湿止痒，以局部外治为主，方选蛇床子散加味论治。可根据临床不同辨证分型辅以中药内服。
三、经方辨证论治
组成与用法：
蛇床子30~60克，水煎外洗或熏蒸坐浴。
功用与主治：
祛风燥湿，杀虫止痒。主治外阴白色病变出现上述症状者。外阴白色病变因肝脾肾不足，精血亏虚，复受外邪侵袭，或湿热下注，而成本病。蛇床子辛苦温，入肾经，有祛风燥湿，杀虫止痒，温肾壮阳之功，主治阴部湿痒、湿疹，疥癣；寒湿带下，湿痹腰痛；阳痿，宫冷不孕等。
临证化裁：
（1）湿热下注者，加入龙胆草15克、地肤子15克、苦参15克、黄柏10克、土茯苓15克、野菊花10克、苍术10克，水煎外洗，以清热燥湿、杀虫止痒；
（2）痒甚者，加白蒺藜10克、白鲜皮15克、川椒10克、枯矾10克、鹤虱6克，以祛风杀虫止痒；
（3）萎缩型，加蜂房6克、补骨脂10克，以温肾助阳；增生型加三棱9克、莪术6克、当归12克、红花6克，以活血化瘀；混合型，加紫草10克、当归尾10克，以凉血活血。
四、医案选录
验案一
李某，女，60岁。以“外阴瘙痒1年，发现白色病变6个月”为主诉来诊。患者绝经5年余，近半年外阴瘙痒严重，多处治疗，西医治疗效果不明显故来诊。
妇科检查：外阴老年性改变，右侧大小阴唇交界处皮肤变白，组织粗糙，大阴唇增厚有皴裂，弹性降低，阴蒂处萎缩，余未见明显异常。白带常规检查示：滴虫（-）、真菌（-）、清洁度Ⅱ度。查舌红苔黄，脉细数。
中医诊断：阴痒；
西医：外阴白色病变。
治则：滋养肝肾，清热利湿止痒；
外洗方药：
蛇床子20克，地肤子20克，白鲜皮20克，秦皮20克，苦参20克，龙胆草15克，土槿皮25克，蒲公英20克，三棱15克，红花15克，莪术15克，女贞子20克，石膏25克，薄荷20克，雄黄3克。
6剂水煎外用。早晚各1次。
用药1周后来诊，外阴瘙痒明显减轻，上方去石膏，继续外用。3个月后外阴色素脱失面积变小，无瘙痒，颜色基本恢复正常，弹性恢复正常。效不更方，继用上方。后又用外洗方熏蒸外洗1个月，基本上完全恢复。
验案二
张某，48岁，农民。患者以“外阴瘙痒3年加重1个月”之主诉在门诊就诊。患者近3年出现外阴瘙痒难忍，夜间尤甚，睡眠不安，心情烦躁。
妇检见大小阴唇均有多处白色病损，外阴及阴蒂轻度萎缩，皮肤干皱、粗糙，局部皲裂，抓痕明显，有血迹；阴道通畅，黏膜色泽正常，分泌物不多；宫颈光；宫体附件无异常。
外阴局部活检：增生性营养障碍，符合外阴白色病变。遂投以白蛇洗剂令其熏洗（药物组成：白鲜皮30克、蛇床子15克、苦参15克、明矾10克、荆芥15克、防风15克、威灵仙15克、补骨脂15克、淫羊藿15克、制首乌30克、鸡血藤15克、黄柏15克、蒲公英15克、土茯苓10克，10天为1个疗程）。
治疗1个疗程后，患者诉瘙痒明显减轻，3年来终能安然入寐，情绪转佳，并深表感激。妇查见外阴抓痕已愈合，白色病损未见明显改观，嘱继用上药治疗，共治疗5个疗程，外阴瘙痒完全消失，检查见局部白色病损已变为粉红色，皮肤变软，弹性恢复，继续巩固治疗1个疗程，随访1年未见复发。
五、相关报道
韩桂茹采用以蛇床子为主，内服加外洗法治疗外阴白色病变，疗效显著。处方：蛇床子40~60克，何首乌30克，胡桃肉30克，白鲜皮30克，山楂30克。肾虚加淫羊藿、鹿衔草；血虚加大熟地黄、当归用量；湿热加苍术、黄柏；阴肿裂疼加白花蛇舌草。每日1剂，水煎内服，药渣以纱布袋包裹入盆煎煮，熏洗坐浴20分钟（可反复加温），每日2~3次。
赵文文总结导师洪家铁经验，认为在外阴白色病变的治疗上，外治法能使药物被皮肤和黏膜迅速吸收，直达病所，驱解病邪，保证药物的有效浓度，效果更好。自拟外阴白斑外洗方为基础方，以煎汤熏腾法治疗，认为熏腾法可以使病变区血管扩张，血循环加快，增加营养供应，有利于病变组织修复。方药主要以蛇床子、苦参、白鲜皮、秦皮、地肤子、蒲公英、土槿皮、莪术、黄芩等药物组成。并根据症状分为破溃型、增生型及萎缩型三个证型，随症加减。
药物熏腾法，利用活血化瘀软坚散结的药物加热，直接用于病变部位，对病变部位加大吸收功能，改善气血循环，使剥离组织得以修复。
金季玲结合本病的特点，认为运用内外合治法方能达到最好的治疗效果。内治以知柏地黄丸加减，外用药以清热祛湿止痒为主，常用外用药：
蛇床子、地肤子、苦参、黄柏、首乌、补骨脂、地锦草、马鞭草、白鲜皮。
刘雅丽用三子止痒汤外洗治疗外阴白色病变10例。方药：
蛇床子、地肤子、菟丝子、苦参、丹参各30克，黄芪、黄柏、苍术各12克。
早晚各坐浴1次，每次20~30分钟，每剂药可用2天，14天为1个疗程。疗程间隙复查病变皮肤完全恢复正常可停药，随访半年。用药7剂后，10例病人外阴疹痒的症状全部得到缓解；持续用药至30剂，9例（失访1例）病损皮肤黏膜均出现了明显的变化，即皮损部位由白变红，且有斑片状色素沉着，其中2例完全变黑，症状全部消失。余7例继续治疗，用药45剂以上，症状消失，病变皮肤恢复正常。9例病人均随访半年以上，其中1例在停药2个月余后复发，症状较初发时轻微，其余病例无复发。
惠筱筠等以自拟经验方白蛇洗剂为主方熏洗坐浴，治疗外阴白色病变21例，10天为1个疗程。药物组成：白鲜皮30克、蛇床子15克、苦参15克、明矾10克、荆芥15克、防风15克、威灵仙15克、补骨脂15克、淫羊藿15克、制首乌30克、鸡血藤15克、黄柏15克、蒲公英15克、土茯苓10克。21例患者治疗最短3个疗程，最长12个疗程。结果痊愈4例，显效8例，有效7例，无效2例，总有效率90.48% 。
赵幸用中药坐浴（蛇床子、苦参、连翘、当归、金银花、冰片）后，涂0.1%求偶素软膏，治疗外阴白色病变82例，治愈52例，好转30例，止痒有效率100%。
李英等以中西医结合治疗外阴白色病变60例，中药用苦参、地肤子、蛇床子各30克，黄柏、百部、花椒各20克。煎汤熏洗坐浴治疗，每天1次，4周为1个疗程。西药用甲基睾丸素（5mg／片）、泼尼松（5mg／片）、扑尔敏（马来酸氯苯那敏）（4mg／片）、复合维生素B、甲硝唑（0.2克／片）各20片，共研末放入浓缩鱼肝油滴剂20ml混为糊状，涂抹于患处，每日3次，4周为1个疗程。经1个疗程治疗后痊愈41例，显效12例，好转7例，无效1例，总有效率为98.33%。
张留香以中西医结合治疗外阴白色病变44例，治疗组用中药外洗方：蛇床子15克、淫羊藿30克、黄精15克、苦参15克、黄柏15克、当归尾15克、赤芍15克、龙胆草15克、防风15克、薄荷10克。煎药熏洗外阴，每日1~2次，每次15~20分钟，每2天1剂。育龄期及绝经后患者以1%丙酸睾酮鱼肝油滴剂涂患处。青春期患者用0.3%黄体酮软膏涂患处。对照组用温开水每日洗外阴1~2次，洗后外阴涂药同治疗组治疗。结果：治疗组痊愈12例，好转27例，无效5例，痊愈率27.7%，总有效率88.64%；对照组痊愈5例，好转22例，无效18例，痊愈率11.11%，总有效率60.00%。两组痊愈率比较有显著性差异（P＜0.05），总有效率比较有极显著性差异（P ＜0.01）。
［按语］蛇床子散出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。本方苦温燥湿，主治下焦寒湿证，为除湿杀虫止痒之常用方。原文曰：“蛇床子散方，温阴中坐药”，“蛇床子方：蛇床子仁，上一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，棉裹内之，自然温”。
现代药理研究显示蛇床子外用可杀菌、止痒、抗真菌、治疗湿疹，并可作为促透剂，为治疗外阴白色病变之良药。临床外用还可治疗阴道炎、湿疹、神经性皮炎、荨麻疹、脱肛、白癜风、阴虱，并可用于抗真菌、抗病毒治疗。蛇床子煎剂在体外能使阴道滴虫迅速停止活动。可用于治宫颈糜烂，真菌性、滴虫性阴道炎，湿疹，湿疮，外阴瘙痒，包皮、龟头念珠菌病等属于下焦寒湿之证。此外，还可用于治疗各种皮肤病。现代药理研究表明，蛇床子具有性激素样作用，可促进内生殖器官的发育。动物实验还证实该药对家兔阴道黏膜无腐蚀作用。（原文的相关参考文献略）
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