【娄绍昆】大青龙汤合桃核承气汤加味治疗左髋关节化脓性关节炎（太阳阳明合病）

   接上期：【娄绍昆】桂枝汤加附子白术治滑膜炎案

张某，男，14岁。1988年4月6日初诊。

2年前与同学戏耍时挫伤腰部，时感左腰腿不适。2个月前的一天不慎淋雨，全身湿透，翌日畏寒、高热、腰痛、周身不适，自服退热药后出现寒战、高热不退，并感到左髋关节剧痛、肿胀，不能行走。经各种化验、X线摄片等检查后，确诊为“左髋关节化脓性关节炎”“腰椎间盘突出症”，住院予以牵引及抗生素等西药治疗。2周后，仍有低热，左腰髋疼痛不减。

刻诊：形体瘦长，精神不衰，面色苍白，痛苦面容，畏风恶寒，发热无汗，头身疼痛，肢节不适。左腰髋部胀痛，左髂关节周围皮色泛红，肿痛处皮肤稍温而拒按，站立与行走时腰髋疼痛加剧。口渴，纳减，便结，尿浊黄臭，眠欠安，烦躁不宁。

舌暗红，苔白腻，脉浮紧数。

腹诊：左少腹疼痛延及左腹股沟，按压左少腹疼痛加剧而在深部触及柔软的索状物。

此为太阳阳明合病，风寒湿瘀郁闭肢节而化热。法宜解表开闭，散寒除湿，清热活血。予以大青龙汤合桃核承气汤加味。处方：

生麻黄、桂枝、防风、杏仁、桃仁、苏叶各10g，生甘草、苍术、生大黄各5g，生石膏50g，3剂。

服药后微汗，小便、大便量增多，诸症均减。

上方加知母、赤芍药、附片各10g，生姜5片，即仿大青龙汤、桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方之意，再投5剂。

药后体温恢复正常，左髋部的红、肿、热、痛减轻十之五六。原方中麻黄减至5g，再投5剂；并在左髋关节压痛明显处及皮肤静脉曲张处刺血后拔火罐。

四诊时，左髋关节疼痛已减十之八九，能行走，其他症状几近消失。但腰部前屈还困难，仍有疼痛。上方增损化裁再投，委中刺血拔罐，并用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节。坚持服药，不时给予刺血、正脊。

2周后，病除若失。

10多年来，再无复发。

临证心悟

方证辨证和药证辨证的特点是“察证候而罕言病理，出方剂而不言药性”（《岳美中医话集》）。汉方家矢数道明在《汉方处方解说》中说：“汉方医学的特点就是'随证治疗’，因而可称之为'证候学’或'方证相对医学’，甚至可称之为'处方学’，证候的诊断直接与处方相联系，'诊断即治疗’，故'证’即是'方’。”在研究此案的过程中有两点心得：

1.此患者主要脉症与《伤寒论》的“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”环环相扣，条文基本反映出这一方证辨证的证候学、病态学、药物学和治疗学的关系。

2.在方证辨证中运用腹诊法极为重要。腹诊一法肇始于《内经》《难经》，并在《伤寒论》中得到长足发展，日本医家汤本求真高度评价腹诊法，云：“腹者，生之本也。故百病以此为根，是以诊病必须候腹。”（《皇汉医学》）此患者少腹压之急结疼痛并延及左腹股沟，这是典型的桃核承气汤腹证。