I导读：小青龙汤为临床最常用经方之一，其在伤寒论条文方后附注的或然症加减蕴义尚有临床实践去理解之必要！本文即为此经验之谈！
《伤寒论》中第40条论小青汤证：
“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。
原文指明了该证的病机、临床表现及或然症，在方后注文中有或然症的加减处理。本方用于风寒外束、水饮内停之咳喘，此为主证，但在或然症中出现“…或喘者…”，且有“…若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖……”的处理。那么此二种喘是否一样？麻黄功可宣肺平喘，是否应当去除呢？
关于麻黄去留的问题有争议，相关注解有：
①原书方后注文末提出“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”，认为可能属文字性错误，当有麻黄，不可去之。
②林亿注解“以麻黄发其阳故也”，认为麻黄性辛散，易致阳气发散，当去之代以肃降之性的杏仁以降气平喘。
但遗憾的是，上二种观点的解释均不甚充分。
若有麻黄，即将“去麻黄”视作衍文，那么，何以在方后或然症中，竟有4处都提到“去麻黄”，衍文能反复出现并如此一致吗？显然衍文的解释过于笼统。
如果“去麻黄”正确，岂不与小青龙汤组方有麻黄矛盾？小青龙汤证病机为外感寒邪，水饮内停，麻黄性辛温，是用于治疗风寒外束、肺气被遏的良好药物，药证相合，正该用麻黄，又怎能弃之呢？《方剂学》(教材书)中小青龙汤组方也未去麻黄。在临床应用中，医者并无用小青龙汤不加麻黄的禁忌。
对此，我认为应作如下理解：小青龙汤组方中有麻黄，或然症对喘症的处理，存在去麻黄和不去麻黄的两种情况，这并不矛盾，却恰好提示小青龙汤本证之喘、或然症之喘不同。由于肺气的生理功能既可宣发又可肃降，二者相互协调，病理情况下，外感表邪所致之喘多责之于肺气被遏，不能正常向外宣发，而内停水饮所致之喘多责之于水饮上犯于肺，肺在内失于肃降，两种病机所致的肺功能异常不同。小青龙汤本证之喘属外感风寒之邪，内有水饮上犯，因在外感之前未见发水饮之喘(若有，仲景当称之为“喘家”)，故外感风寒之邪既为本因致喘，又为诱因致水饮上犯作喘，从病因看，祛除风寒之邪就是除去致喘的本、诱因。麻黄功用重在宣发解表、祛风寒邪气，其作用是不可替代的，方中五味子敛降肺气，干姜、细辛温化水饮，半夏祛痰饮，故小青龙汤组方中必有麻黄，有麻黄的小青龙汤用于治既有外感风寒，又有水饮内停之喘，甚至单有外感风寒，无水饮内停也可用。或然症中去麻黄加杏仁所治喘，属无明显外感，单因内停水饮上犯，影响肺气肃降所致。因无明显外感，处理或然症中喘则去宣发之麻黄，代以助肺气肃降而平喘的杏仁，这种替代正说明两种喘是有区别的，或然症中若不去麻黄并加杏仁所治喘仍为小青龙汤本证之喘。余在临床中体会到小青龙汤治喘不拘于有无外感风寒，可用于治不兼表邪，单因寒痰冷饮致肺气不降的喘，此即属“去麻黄加杏仁”所治之喘。由此可见，小青龙汤在应用中当分清其喘有无表证，若属外感风寒，内有水饮之喘，当用麻黄；若无表邪，纯因水饮上犯之喘，去麻黄代以杏仁。仲景实际在此告诉我们两种不同的应用，当细细体会才可理解。
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