大家好，我是一名肾内科医师，实话说，在内科系统里面，和消化内科、呼吸内科、心血管内科相比，肾内是一个小科室。但是随着医学技术的革新与进步，现在有不少危、急、重症患者的治疗中，血液净化的适用范围也是越来越广，如毒蕈中毒、安眠药中毒、农药中毒、急性肝衰竭、ANCA相关性血管炎、重症型系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等都可以通过不同类型的血液净化方式得到有效的治疗，今天我就针对于“尿毒症”该选择何种透析方式，来为大家做一个详细的比较。
●首先我需要明确一点，就是这个没有明确的时间点，但是从大范围来讲，达到终末期肾脏病/尿毒症期就是开始维持性肾脏替代治疗的指征。尿毒症的危害以及尿毒症为什么要进行肾脏替代治疗其实前面我多篇文章也进行过详细的讲解。这里我就简单的介绍一下，由于肾功能的丧失，体内多余的水分、毒素就无法自主排出。很快，你的身体就会出现水钠潴留、电解质紊乱、酸碱失衡等并发症，注意，这是会危及到生命的，所以适当的肾脏替代治疗就可以帮助纠正尿毒症导致的内环境紊乱，从而改善症状，延长生命，并可以提高生活质量和有助于回归社会。
●但是终末期肾脏病/尿毒症患者什么时候开始透析要取决于多方面的因素，注意了，肌酐、尿素、尿酸等在临床上其实受到多方面的影响，所以比较常用的还是肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率（Ccr）和尿素清除率（Kt/V)，根据KDOQI指南推荐，在肾小球滤过率＜15ml/（min.1.73㎡）或尿素清除率＜2.0时，就可以根据患者具体情况作利弊对比后开始准备透析治疗。但是这里可以分做两种情况：非糖尿病患者在肾小球滤过率＜10ml/（min.1.73㎡）应该开始透析治疗，糖尿病患者在肾小球滤过率＜15ml/（min.1.73㎡）开始透析治疗。我上面说的也并非唯一的绝对指征，即使病人的Kt/V已经＜2.0，但是如果病人尿量还可以，身上也没有水肿，体重还稳定，营养情况也还好，暂时没有什么不舒服的话暂时不做透析也可以，但是需定期的随访复查。 注意了，对于一些有特殊合并症的肾衰竭病人还是要尽早进行透析，如下几种情况：
①容量负荷过重导致肺水肿或药物难以控制的高血压（引发心衰了）；
②不易纠正的高钾血症或严重的代谢性酸中毒；
③高钙或低钙血症，高磷血症，不易纠正的贫血；
④尿毒症神经病变或尿毒症脑病，尿毒症胸膜炎或心包炎；
⑤持续的严重胃肠功能异常、营养不良（如进食少、恶心呕吐明显）；
⑥不能解释的器官功能后全身状况下降；
●血液透析
①其实这种肾脏替代治疗方式是目前临床上应用最为广泛的一种了，它其实就是把病人的血液引到身体外面，然后血液经过带有透析器的体外循环装置，再通过生物物理的机制，完成对溶质以及水的清除和转运，基本原理的话就是通过弥散、对流和吸附的功能来清除病人血液里面的各种内源性、外源性毒素，再以超滤、渗透的功能来清除体内潴留的水分，再从透析液中补充体内缺乏的碱性离子、钙离子等，以纠正电解质和酸碱紊乱，使接受透析的病人身体的内环境在透析后接近正常人，从而达到治疗的目的。
②前面我也讲到，血液透析需要将体内的血引出来，那有什么方式呢，目前临床上最为常用的不外乎以下几种：自体动静脉内瘘、临时血透导管、长期血透导管、人工动静脉内瘘，根据每个人血管条件的不同，有各种方式可以选择，但是最佳的还是自体动静脉内瘘，现在我告诉大家，血液透析其实是一个大概念。根据治疗中毒素清除主要机制的不一样，以及是否会使用到透析液或置换液，又可以将广义的血液透析分为：血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）以及单纯超滤这几大类。
③血液透析的话目前只能在医院的血液净化中心进行治疗，在病人病情稳定后一般一周三次，每次四个小时即可。透析的话由于要把血液引出体外，所以每次都要使用抗凝药物，这个具体用量需要根据个人情况而定，这里我就不重点讲解了。我想为什么要做透析大家也清楚了，既然是通过透析来替代甚至纠正水、电解水、酸碱紊乱，所以每次的脱水量很重要，脱的少了那透析做的不充分，脱的多了人血压要低不舒服，从临床经验来看，一般单次透析不要超过干体重的4%即可。
④当然了，透析也并不是说做上了就万事大吉了，还是需要定期评估透析的充分性怎么样，所以像食欲、体力、血压、心功能、营养情况、生化常规、Kt/V、尿素清除率都要及时评估或复查，要看病人透析做的充分不充分，看看以下几个项目有没有达标：自我感觉是否良好，走路是否会气急，夜间平躺能否入睡；透析的并发症多不多，血压和容量控制的好不好，有没有达到透析前血压＜140/90mmhg，透析后血压＜130/80mmhg的范围内；复查出来的血各个指标是不是达到了质控要求，有没有电解质紊乱、酸中毒、贫血、蛋白低等情况，尿素清除率算出来有没有大于70%，Kt/V是否在1.4以上。
●腹膜透析
①其实简单点理解，腹膜透析就是两个单独的液体系统通过一个半透膜进行溶质和水的跨膜转运，一个系统指的是腹膜毛细血管血管，里面含有尿素、肌酐和其它溶质等毒素，另一个系统就是灌入腹腔的腹膜透析液，这个透析液里面有电解质成分、缓冲剂和渗透剂，透析液在腹腔里面停留的过程中，各种溶质的转运也就开始行动了，等腹透液放了一段时间后，再把含有毒素的这些腹透液引流出来，再灌入新鲜的腹透液，这就是一次腹膜透析液体的交换，通过反复的这种交换方式，就是“腹膜透析”，就是利用了腹膜这个天然的透析膜，来达到清除体内代谢废物和纠正水电解质紊乱的目的。
②我想肯定有人好奇，这腹透液是怎么灌入腹腔的呢，其实原理也很简单，就是通过手术的方式把一根腹膜透析导管埋入腹腔，这样不就相通了，像血液透析一样，它也有自己的透析方式，如持续性非卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），具体使用哪种其实也要视病人的具体情况而定，在医院里学会了怎么消毒、怎么更换腹透液，然后会有腹透的专科护士进行出院考试，如果你过关了，考试合格，那就可以居家进行腹透，只需定期来医院评估一下即可，所以相对于血液透析需要长期往返于医院来讲，腹膜透析更为自由、方便一点。
吸附-Adsorption
对流-Convection
弥散-Difussion
●其实这个没有绝对的划分说你一定要选哪个，临床上我们一般都是两种都跟病人介绍，在没有禁忌症的情况下由病人自己决定选哪种，一般来讲，①老年人、婴幼儿和儿童；②有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定；③血管条件不好或者反复动静脉造瘘失败；④凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向；⑤尚存较好的残余肾功能；⑥偏好居家治疗者；⑦交通不便患者，如家里居住在农村，去血液透析中心很远不方便。以上这七种情况可优先考虑腹膜透析。
●二者之间的优缺点对比：
①腹膜透析(PD)：优点的话就是操作简单，可居家操作，透析的话对于中分子物质的清除更为有效，占用的医疗资源少，可以保护残肾功能，对机体的内环境、血流动力学影响小，病毒的感染机会也小。缺点的话就是容易发生腹膜炎，透析液中容易丢失一定量的氨基酸、蛋白质等营养物质，但腹膜的功能随着透析年数的增加终有一天会丧失，最后还是需要选择血液透析，如果家庭条件还可以，年龄尚轻准备肾移植的话个人还是建议先做腹膜透析更妥当。
②血液透析(HD)：优点就是可以快速有效的清除小分子溶质和水分，家里面不需要接触透析用品，于医务人员接触的比较频繁，有任何不适或者并发症医务人员可以及时的进行调整，缺点的话就是每次透析都需要行瘘管穿刺，由于透析需要把血液引出体外，所以对机体的内环境、血流动力学影响大，而且病人的残肾功能丢失的比较快，病毒感染的机会会比腹膜透析多。
血液透析和腹膜透析的对比
●只能说各有利弊吧，根据病人的具体情况选择适合自己的就是最好的，这两种透析费用对比的话相对来讲还是腹膜透析稍微便宜一点。但是不论是选择哪种，对于各种并发症的管理都是非常重要的，这是我今天要强调的重点，有的腹膜透析的患者没有无菌观念，出院后没几天就腹膜感染来住院了，有的血液透析患者从不限制水分，想喝多少喝多少，经常就是水钠潴留心衰了过来做透析，所以这是一个慢性病，一定要有良好的自我管理意识，才能提高生存年限。
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