某次夜班，一患者因高血压急症入院，当时血压190/100mmhg，心肺腹无异常。入院前在当地卫生院肌注利血平1mg，来到我院急诊室静注速尿20mg。我给予心痛定10mg舌下含服，再予硝酸甘油10mg静滴。结果是，15min后患者大汗淋漓，血压70/40mmhg，休克！大惊！又予阿拉明，多巴胺升压，结果血压又猛生至180/100mmhg。那晚就在降压与升压中度过。
教训：
1)降压前要考虑已用过的降压药是否开始作用，特别是基层医院经常用到的利血平，其降压较快较强
2)降压药宁少勿多，降压效果能 缓勿急
3)可以先考虑口服降压药观察
2.另外一点值得注意的是，现在很多人有一种倾向，尤其是非心血管内科的医生，对于偶然一次的血压升高常常不分青红皂白一律给予强有力的降压药。我们常常可以见到例如一个COPD急性加重的病人，如果入院的血压达180/100或者更高一点，接诊医生马上什么心痛定，利血平的都上了，甚至上硝酸甘油，速尿，卡托普利等，其实这是极端错误的。首先要搞清楚一个基本概念：只有高血压急症的病人是需要马上处理的。那么什么是高血压急症？这点书上讲得很清楚，其实归纳下就一句话：血压高到出现靶器官出现失代偿的都可以成为急症，比如合并脑病，心衰，心梗等等。除此以外的都可以慢慢悠着来，即使血压高到天上去也是如此（也称为次急症）。cat_barry兄说得了解病人之前的血压水平，引起血压明显升高的诱因是非常重要的。临床上常常可以见到严重呼吸困难的病人，血压常常可以升得很高，SBP达到180、190也是常有的事，但是只要患者的呼吸困难得到明显缓解，血压常常可以自动降到正常。
3.去年一天，我在急诊科值班，下半夜接班的时候，交班大夫告诉我监护室有一个老太太以“胸部不适一天”来诊，查心电图无明显异常，心肌酶也在正常范围内，临床症状不明显，无明显胸痛胸闷。交班大夫告诉我多注意观察。接班后，我一小时查一次心电图，并询问患者的情况，老太太说只是后背有点酸，不痛，查了两次后，心电图ST段没有明显的变化，但是每张心电图都不同，差别也不是很大，我心里底气不足，怕出事，就把心电图交给上级医师，上级医师一看心电图就说再给她复查心肌酶，等结果一出，心肌酶都升高了，“心梗”，这时上级医师把所有的心电图摆在一起，虽然每张心电图表现都不是很典型，但是放在一起，能看出是有动态变化的，后来请来心内科主任，他查看病人后说，这是罕见的不典型心梗。我心里一阵庆幸，多亏监测了心电图，复查了心肌酶，否则真出事了。
4.我也讲个例子。一个急性左心衰的老年病人。120急诊，转入病房，积极予强心、利尿、扩血管等治疗后，病情稳定，1天后夜间值班时患者出现心律失常，室早二联律时呈短阵室速 给予利多卡因静推后好转，刚回到值班室躺下，护士又喊了，又推了两支，后维持。又睡下，总觉得哪不对，翻来复去睡不着，那时候刚独立值班不久，经验不多，只知道对症处理。天亮前去厕所，忽然想起，电解质紊乱！立即急查电解质，2.7mmol/L 予静脉加口服钾剂治疗，第2天好转。原来患者利尿后未补充电解质。
5.再来一个。去年在神内科轮转值班。急诊转入一位脑梗塞的病人。因突发右侧肢体无力，言语不利6小时入院。当时有个实习的学生，考虑到比较简单，先让她去收。下医嘱，写病程。由于比较放心，就没太在意。半小时后去看病人，发现其嗜睡明显，家人说入院后还说胡话呢，考虑到患者有意识障碍，可能有脑梗塞病灶增大，遂下病危。家属谈话，又重新看急诊室做的脑CT（发病4小时后） 左侧基底节区低密度影。（自觉就这么小的梗塞，也不会出现意识障碍呀，主任说大面积脑梗塞才会出现意识障碍，没有继续往下想）这回又是去厕所（1小时后）顿悟，糖尿病？（入院急查的生化全套还未回）急查指尖血糖29.6mmol/L，予ns100ml ＋ri 25u 静点控制血糖，并及时补液电解质，复查血糖及尿常规。后证实高渗性糖尿病昏迷状态（血浆渗透压不高，但计算值高于330），2天后经降糖处理后好转。
教训:
利尿必须补充电解质。谨慎，小小电解质要命。熟悉的病不要大意，血糖是入院常规！
6.去年收治了一例急性胸痛患者，当时ECG显示V1-V6导联ST段压低0.3-0.5mv，口唇是歪斜的，左侧鼻唇沟变浅。右手BP70/40mmHg，当时诊断考虑：冠心病，急性非ST段抬高心梗。当时还让护士快准备多巴胺，准备给阿司匹林，氯比格雷各300mg，低分子肝素皮下注射。这个时候我就摸了患者双侧脉搏，觉得右桡动脉脉搏明显弱于左桡动脉，而右侧股动脉搏动很强，左侧股动脉摸不到搏动。当时赶紧测左手BP210/130mmHg，考虑主动脉夹层分离，赶快上硝普纳降压，B受体阻滞剂。后面CT证实为夹层，从主动脉根部撕裂到左侧髂动脉，影响到冠脉开口，右颈动脉，还有左侧髂动脉，所有的ECG变化，鼻唇沟变浅，还有脉搏变化。
教训：
还好观察比较仔细，在很快时间内判定，护士还没有能把抗凝药物和多巴胺使用我就判断了AAS，而不是ACS，避免了AAS还使用抗凝和升高血压的药物。今后发现血压低或者高的患者最好测量一下双侧血压，至少接诊病人体格检查的时候应该触摸双侧脉搏。
7.2年前的一个下午，来了一个心悸2天的58岁女性病人。立即给予心电图检查提示房颤合并快速心室率。查体：除有短绌脉外，体温、血压、呼吸正常。心脏听诊房颤心律，肺部检查阴性。患者入院前一个月前因为阵发性室上速于外地医院行心内电生理检查发现房室结双径路，射频消融过程中出现一度AVB,遂停止消融。手术后第三天患者出现A-S现象，心电图提示三度AVB。当时立即给予DDDR起搏器安装后好转。发病前由外地回归我所在的城市。患者有高血压病史2年，一直以开富特（卡托普利与氢氯噻嗪合剂）控制，血压较为理想。在我院经过美托洛尔控制恢复窦性心律。患者症状亦随之消失。2年以来患者无起搏心律，一直都是窦性心律。大家以为永久起搏器是不是装的快了一点？能不能先安装临时起搏呢？患者是由一度AVB转为三度AVB的。是不是有一个水肿期？
8.胸痛不见得都是心绞痛一次周末值班，二线去急诊室会诊回来跟我说要收一个病人，我问什么病，他说是冠心病、心绞痛，我记下了。等病人来，说是憋气后左胸痛，心电图报告就提示一个 QRS电交替。当时先入为主的认为他是心绞痛，所以也没有细问，粗粗的查体之后就回办公室开医嘱，阿司匹林、氯吡格雷、欣康、阿托伐他汀等等，患者家属告诉我患者胸闷、气促很明显，再回去仔细查体，左侧呼吸音消失，仔细询问患者，曾有肺炎病史，有气胸病史，再联系此次胸痛的诱因是憋气，查体左侧呼吸音低，八成是气胸，急诊胸片：左肺压缩70%，提示张力性气胸。赶紧胸外科会诊，转科。险啊，差一点误诊。胸外科主任过来后冲着我嚷嚷了好一通。虽然我嘴上说着这是急诊室的错误，底气却也不足，毕竟自己也有问题。经验教训：心内科遇到胸痛一定不能先入为主的认为就是心绞痛，要注意与其它疾病鉴别，特别要注意仔细询问病史和查体。其实这个病人的病史和体征都是很典型的，就因为先入为主，没有注意。第一次查体就注意到左侧呼吸音很低，却没有重视，没有进一步查胸廓是否饱满，气管是否居中，也没有详细询问病史。以至于差一点闯祸。
9.暴发性心肌炎，心衰，室上性心动过速,心肌酶全高。患者女 32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音。心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶碱等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建议给予胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘.
10.女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了。还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常。
教训：
女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了。
来源：掌上医讯综合整理自网络
本平台重在分享，转载均有出处，部分内容来自网络，言论不代表本平台观点，版权属原作者，如有侵权请告知，我们将立即删除！！！
联系客服
