作者：唐磊
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(7)
（接上文）
三、胃癌T分期的难点及解决策略
T1期胃癌因体积较小，影像学检出和定位存在一定难度；而发生在消化性溃疡或炎性基础上的早期癌灶（EGC-U），因胃壁常明显增厚或伴深大溃疡，而影像学分辨率又不足以清晰区分两者时，容易误判为进展期胃癌。
鉴于此，Tsurumaru等对EGC-U与进展期胃癌的CT征象进行了对照分析，结果发现，EGC-U动脉期与静脉期的强化值均较进展期胃癌弱（64.2 HU比107.0 HU，76.5 HU比122.0 HU），分别利用动脉期和静脉期强化CT值为指标区分，准确率达到80%及90%以上，而同组病例内镜评估的准确率仅为70%以上。
结合上述征象及表1中提及的'高强化癌肿不超过胃壁总厚度50%'的标准，可以发现高强化的T1期癌肿局限于胃黏膜侧征象，且与外层炎性或水肿增厚的肌层存在明显强化差异，进而辅助对T1期癌的判断。
王芳等利用能谱CT提高了早期胃癌的诊断能力。任刚等研究总结104例早期胃癌CT增强特征，表明早期胃癌患者多期强化HU值均高于正常胃壁，且以静脉期强化最高。上述研究均从强化的角度为T1期癌的检出和鉴别提供了参考。
大体解剖研究发现，贲门周围、小弯侧后壁及肝胃韧带胃壁附着处存在无浆膜覆盖的'裸区' 。即便癌肿经由此处穿出胃壁、侵入周围脂肪间隙，因未突破脏层腹膜，分期仍为T3，此点与直肠癌T分期类似。UICC/AJCC第8版分期也通过模式图标示出。如图1所示，在贲门周围及肝胃韧带、胃结肠韧带附着处，存在无浆膜覆盖的区域，若癌肿自此区域侵出胃壁，分期应为cT3。然而，裸区跨度和宽度因人而异，目前没有影像学手段能够显示菲薄的浆膜，也就无法准确判断裸区的存在和范围，导致该区域容易发生cT4过分期的情况。
图1 断层分区定位法判断胃裸区对T分期影响的模式图，将胃矢状断面按表盘分区，3、9点为前后壁，此处浆膜与胃壁肌层紧贴，则毛糙或轻微结节突出即可判断为cT4a；而6、12点位置可能存在肝胃韧带、胃结肠韧带附着所导致的'裸区' ，故此区域出现外侵征象时，可能仍在浆膜内而诊断cT3（图中12点位置）
为了进一步明确该区域的存在及对分期的影响，2017年《Annals of Surgery》杂志发表的一项研究提出了'断层定位分期法'的概念，设计类似表盘分区的征象，见图1，在矢状位图像分别设定前后壁（3点、9点）和大小弯侧（6点、12点），通过对比研究发现，在典型侵出征象中（浆膜面索条或结节样形态），3点、9点确诊为T4a的比例明显高于6点、12点。从一个侧面间接反映出裸区对T分期的影响，但如何转化为评判标准指导临床分期应用，尚待深入研究。
根据第8版分期，Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌（肿瘤上缘超过食管胃交界线，且中心距离食管胃交界线<2 cm）按照食管癌分期。则此时尽管外表面出现索条毛刺或结节外突等典型cT4a征象，由于默认该区域无浆膜覆盖，仍应判断为cT3；而Siewert Ⅲ型则按照胃癌分期。
提示影像医生在进行该区域癌T分期时，应先联合轴位和冠状位定位2 cm线的位置，区分Siewert分型，之后根据具体部位要求进行个体化cT分期。
第8版分期另一重大变化是将cT4b划分到ⅣA期，而pT4b仍为Ⅲ期。结合影像学特征分析，确诊为cT4b的患者多属晚期，侵犯胰腺等周围脏器的同时往往也伴有肝胃韧带、横结肠系膜等周围系膜、韧带、腹膜等结构的浸润和播散，相当部分实际已为Ⅳ期无法切除。
一组病例研究显示，术前未能正确评估胃癌和胰腺关系，导致手术探查时方发现侵犯胰腺且不可切除的胃癌患者中，胃癌和胰腺并未直接接触，但两者间脂肪间隙密度明显增高，且较为弥漫，提示此种情况为影像学漏诊胰腺侵犯不可切除的常见征象，应引起临床评价时的重视。
另一方面，基于cT4b的分期提升，影像学cT4b的判断应该更加严格，对于部分小面积接触或仅是脂肪间隙消失者，多数实际并无侵犯，为避免过度分为Ⅳ期，不宜再作为cT4b考虑。研究显示，根据胃癌与胰腺脂肪间隙消失判断侵犯的准确率仅27%。
影像组学（radiomics）是近年来新兴的影像技术，其通过自动提取和分析医学影像的图像特征，获取大量量化指标如灰度分布、体素间空间关系以及纹理不均质性等，提供医生主观无法评判的信息并对其进行量化；进而利用人工智能手段，统合上述影像特征与量化指标，通过与临床数据及基因数据间的关联，构建肿瘤评估模型，实现对肿瘤分期、疗效等的预测。其优势在于超越医生的主观经验，通过纹理分析提高医学图像信息利用度，最大限度发掘影像学提供给临床的信息。
已有直肠癌研究通过ADC图纹理分析的分期研究显示，偏度、熵和对比度在pT1~2分期中明显小于pT3~4期肿瘤；而偏度和熵是判断肿瘤壁外浸润（pT3~4）的独立预测因素。目前尚未见胃癌分期的应用研究报道。
综上，从第8版分期可以看出，在个体化和MDT时代，临床越来越关注影像学在胃癌疗前评估的价值；在为筹备该版分期设立的7个核心专家组（AJCC Cores）中，影像是其中之一、并且是唯一的临床独立专业组。
另一方面，越来越多的影像医生参与到各种形式的胃癌MDT中，在一线了解临床诊疗需求，与临床医师的沟通和协作愈加频繁和紧密，影像学关注的研究方向也越来越贴近临床。影像和临床的密切契合，可以更好地为胃癌术前分期提供多方位、有价值的信息，最终造福广大患者。
参考文献【略】
联系客服
