1:在热病(伤寒)诊疗中确立的临床证治规律和诊疗体系
【提纲】
1,热病诊疗是古代临床的基础
肉眼看不见病原,看见的只是患了病的人。医生临证可以观察到患者种种不同的临床表现,然后通过药物的偏胜来调整患者状态的盛衰,这就是经方临床取效的基本原理,也是遣方用药的基本原则(寒热虚实治则),所谓“通闭解结,反之于平。”
六经证治规律的形成必定是在热病(出血热)的诊疗过程中,这个热病(具体的)还应该符合一定的条件,如死亡率不太高,病程在二周左右,病情也相对复杂(不可能是一般流感或鼠疫)。六经证治也不可能形成于慢性疾病的治疗中。
历史上汉末魏晋、宋金元、明清三个动乱时期,战争、灾荒、人口移动,也是疫病流行的高峰时期,和中医的临床密切相关,杰出的医家、医著多出现在这样的时期。
《伤寒杂病论》产生于汉末,《伤寒论》、《金匱要略》定型于宋,大量注本的出现于明清。沿着热病(《伤寒论》、《金匮受略》)的线索,疾病可能发生了什么变化?而对临床现实,医家是如何应对的?
传染病发生的三要素:病原、媒介、易感人群。
2.六经证治框架出自热病临证
中医的治法方药出自热病的临床诊疗?为什么必须要有六经证治?六经证治能解决什么?不能解决什么?六经之外为什么后来又有卫气营血?伤寒之后为什么紧跟着杂病?
六经病证、六经辩证、六经证治的框架、传变和合并病、辨病和对症、三段三层六经九分法、三三六九法(框架、位置),把握疾病的阶段与层次,把握证侯的病性与病势。
六经九分治法方药框架的主要内容如下;
(1)温散(太阳寒):
①麻黄汤;②大青龙汤;3小青龙汤;4麻黄附子细辛汤;⑤乌头汤;⑥川芎茶调散。
(2)和营卫(太阳中):
①桂枝汤;②桂枝麻黄各半汤;③桂枝加大黄汤;
④桂枝加附子汤;5小建中汤:6桂枝加龙骨牡蛎汤。
(3)凉泄(太阳热):
①越婢汤;②麻杏甘石汤;③麻黄连翘赤小豆汤;4升麻葛根汤;⑤银翅散,④清燥救肺汤。
(4)温补(太阴):
①理中汤;②四君子汤 ③补中益气汤;4半夏厚补汤;⑤栝楼薤白半夏汤;⑥小半夏汤,⑦枳术丸,⑧防已黄芪汤,9五苓散:⑩大黄附子汤:11霍香正气散12参苏饮。
(5)调升降(少阳):
①小柴胡汤②达原饮,③半夏泻心汤,4霍朴夏苓汤,⑤四逆散：⑥当归芍药散。
(6)哀泻(阳明):
①栀子鼓汤 ②白虎汤:③黄苓汤:4大黄黄连泻心汤⑤茵陈蒿汤:⑥大黄牡丹汤:⑦升麻鳖甲汤,⑧大承气汤,9大陷胸汤:⑩抵当汤:11安宫牛黄丸:12镇肝熄风汤。
(7)回阳(少阴寒）：
①四逆汤②真武汤3桃花汤:④阳和汤。
(8)顾寒热(厥阴):
①鸟梅丸 2干姜芩连人参汤:③麻黄升麻汤;4肾气丸。
(9)救阴(少阴热)：
①黄连阿胶汤:②百合地黄汤:③)竹叶石膏汤:④加减复脉汤。
3.六经病证的传变与合并病
六经传变,六经必须讲传变,传变赋予框架和位置以动感。即事物可以有相对的界限和位置,但事物之间又有着内在的联系,事物循此又处在不断的变动之中。
传变有一定的规律,但又没有一成不变的模式可言。因为百病都有各白的独特之处,需要我们不断去认识和总结,后人在传经方面提出的见解各异,原因也正是出在此处。
六经的合并病,合并病六经的重要内容之一。
合病是指六经病证中两经或三经同时发病,数经之证同时并见的情况。
并病是指六经中一经病证未罢,另一经相继为病,也是数经之证并见的临床表现。
六经病证,每一病证均有其主症、主脉及相应的治法和方药,此乃六经病证之常,是对外感热病最简略的概括。但在现实中的表现也并非都是那么整齐划一,所以用六经又根本不可能囊括全部的内容。而且热病的传变也不可能那么整齐划一地由某一经的表现直接的完全的转变为另一经的表现。因此有合病并病的提出，还有兼变证、类似证的补充,这些都可看作六经病证的变化,这些都是对外感热病非典型性或者是边缘性证侯的概括。
六经并非是对所有外感热病的机械框定,而只是提供一种临床思维的模式、辨证的框架。六经示人以常,也示人以变,只有全面理解了六经病证之后,才能知常达变,举一反三,才能在临证时达到圆机活法、得心应手的境界。除了二者的重合以外,其实还有三者、四者的重合,此属于更加复杂的情况。
六经证治可以用一根曲线,一个框架来表述,是应对热病治疗的主要方法。六经辩证是所有辩证论治的基础,后来的方法都是对它的补充和细化,不能和它并立,只能是叠加。仲景不是流派或学说,而是所有流派和学说产生基础。
陆九芝:仲景杂病即在《伤寒论》中,而伤寒中亦最多杂病,参错至见。故仲景之六经为百病立法,伤寒又为百病之首,伤寒杂病治无二理,总归六经之变,故凡不能治伤寒者,亦必不能治杂病。
伤寒在前,温病在后,伤寒是基础,温病是补充和扩展。注意六经辩证与卫气营血、三焦辩证的一致。以六经铃百病为确定之总诀;以三焦赅疫证为变通之捷诀。
六经证治的框架除了必须有传变和合并病的补充之外,还应该有辩病和对症的补充。《伤寒论》重点在辩证,《金匮要略》重点在辨病。杂病证治基础也是辨证,但又有自身的规律。所以《金匮要略》的杂病也可以看作伤寒的补充。
【串讲】
上面《金匮要略》第一个板块的内容,主要是热病。我们注意到,在《金匮要略》的脏腑经络先后病的后面,痉、湿、暍,百合、狐惑、阴阳毒,然后有一个疟病,三篇连在一起,有七个病证,其中痉、湿、暍和《伤寒论》中内容重复,那么我在这里把其他相关的疾病拉几个过来,比如肺痈、肠痈,还有黄疸,也许还有相关的,我们后面会看到,你一定也要想到。那么我讲到这里,要插入一个话题。议论什么问题呢?我在绪言中交代过,《金匮要略》这个杂病,是跟在伤寒后面的。
这里我们停顿下来回头看,伤寒是怎么一回事?伤寒给了我们什么启示?考虑《伤寒论》和《金匮要略》的联系的地方。我们要学习《金匮要略》,《金匮要略》的这些治法方药,这些病证,它的前面有一个伤寒。所以我们要回顾一下,伤寒是什么问题?那么尽管我是搞《金匮要略》的,但是最近若干年,我对伤寒的问题也会感兴趣,也会去思考。我在这方面的一些见解,提出来和大家做一个交流。我这节课总的题目是:
在热病(伤寒)的诊疗中确立的临床证治规律和诊疗体系。
大家注意临床的热病,在整个发热性的这样的一个疾病的临床诊疗过程中,我们得到了什么?建立了什么?所以在这个热病讲完以后,我们展开这样的一个话题,会帮助我们理解中医临床的一些基本的问题。这里我在热病后面有一个括弧,即这个热病是具体的,那么应该是伤寒。伤寒,出来一个六经,然后我们从六经到百病,我们都会讲张仲景的《伤寒论》是中医辨证论治的一个奠基,那么这个辨证论治的奠基是什么?为什么是六经? 《金匮要略》讲的主要是杂病,杂病和六经是什么关系?最后我提一下六经九分法,我专门出版了书籍,介绍这方面归纳、理解的一些方法,可以供大家参考,借此机会我也会做一个简单的介绍。
我的这个插话,有这样几方面的展开：
第一,热病诊疗是古代临床的一个基础,不是我们现在想象中的,我们现在临床主要不是热病了,是所谓的生活习惯病,都是一些慢性病,什么高血压、糖尿病等,古代不是这样。
第二,六经证治这样的框架,是从热病的临证中发展来的。
第三,六经病证,或者我们现在讲叫六经辨证,这个六经辨证有传变,有合并病,我们要做一些理解和掌握。
我们先看第一个话题,热病。热,是发热。发热,我们临床能够把握的。患者有自己的症状,医生去一看,也有这些症状,你手一摸这个额头是烫的,或者身体也是热的。这个我们都会有感受,没有体温计,我们都能感知“发热”。然后伴随的一些症状,有呕吐,有黄疸,有头痛等。患者会告诉你,医生也能观察他。那么我这里提的,我们现代了解的一些知识比过去丰富了,叫病原。造成这个传染病发热的是像细菌、病毒、寄生虫,或者其他的各种各样的叫微生物,肉眼看不到。肉眼看不到病原,但是我们肉眼能够看到人,这一点请大家能够理解,中医的临床主要是建立在肉眼的观察上的,我们通过观察,我们可以总结,通过观察,我们可以记载,然后用什么药,用什么样的方法来取得效果的,所以我前面一开始,我必须要举经方这样的概念,《汉书·艺文志》讲的,通过药物来调整人体,达到什么目的呢,反之于平。
那么中医辨证的基本的纲领,我们现在都会讲八纲。六经好像稍微有点靠边,因为我们现代中医的教育中八纲是基础,这个观念牢不可破。而六经,因为六经是一个古老的话题,在《伤寒论》中,也许我们熟悉,也许不熟悉,而且讲法比较多,所以有时候我们把它避开,大多数或者说是医家,我们现在临床上的医生,已经经过大学教育或研究生教育,均读过《伤寒论》。六经是什么?为什么有六经?这方面的一个认识,也许还没有到位。那么有时候我们嫌麻烦,我们也不愿意议论了。我们就用八纲吧。
其实,八纲和六经是有联系的,一个是现代表述,一个是传统表述。所以我后面还要讲,那么用《伤寒论》的话来讲呢,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。最后的四个字,随证治之,我们把它翻成现在的话讲叫辨证论治。
六经这样的一个证治规律呢,应该是在热病的一个过程中发展过来的。这个热病,如果是具体的,那么我后面打个括弧,出血热,这个话题我后面还会展开。在那个年代,张仲景,应该不是张仲景一个人,遇到了主要是这样的一种病,然后在整个过程中间产生了这样的一个把握方法。那么我这里提到这个热病,如果是具体的,具体到什么程度呢?一般死亡率不会太高,比如十个里面九个都死了,来势那么凶猛,临床上这个过程你把握不准。死亡率不太高的,病程在两个星期,或者三个星期。它的恢复期也比较长的,它的整个过程中的症情的表现轻重缓急不一,丰富多彩。我们现在讲整个身体的各个系统、各个器官都会累及。那么在这样的一个基础上,我们古人下了工夫,做了总结,有了六经,提出了一些基本的东西。这样的一些东西,我们一直沿用到现在,作为临床的基础,牢不可破。我们还是在它的基础上,我们去做引申,做发挥。我这里还要提一下的,我在绪言中引用过这一个表示,三个波峰,战乱,疾病。这个疾病,现在可以确切地讲主要是传染病,所以伤寒这样的一种病,今天我们回过去看,这个伤寒不是我们现在大多数人印象中的伤风感冒或流感。在那个年代,这个伤寒是一种疾病,我们现在可能不是太了解,那么古书上有记载。我们现代医学对这方面,也有一些比较详细的展开,可以对照当时的伤寒病。然后我们看一下第二、第三,金元时期、明清时期都是热病,在古代社会,中医的临床主要面对的是热病。热病的临床给医家提供了一个舞台,我们可以去观察,可以去总结,可以写成书留给后人,可以发表自己的见解,可以形成自己独到的地方。那么我们可以看到,《伤寒杂病论》在第一位,汉未魏晋,从我们现在的知识,我们可以这样去把握它的。
关于传染病的发生,现代医学会强调,一个是病原的问题,一个是媒介,一个是易感人群。我们回过头来认识中医的问题,这个知识也有用。有的是细菌,有的是病毒,光有细菌病毒,还不至于直接造成人体的伤害,那么必须要有媒介。这个细菌、病毒,也许原来在动物的身上,在南北移动的过程中,我前面提到一个游牧民族,一个农耕民族,游牧民族到农耕民族这个地方来,进入中原地区了,那么把这个病原带过来了,通过一定的媒介,跑到我们身上来了,特别是中原地区的农耕人口,身体原来不具备对这种病原的一个抵抗、免疫,一下子会造成疾病的流行,我们现在讲叫传染病,过去讲叫疫病。疫病,来势比较猛一点,死亡率比较高一点。那么这个地方,我们看一下易感人群,也许我们有的人,比如身强力壮的,他没有感染,也许有的人饥寒交迫,身体比较疲劳。我们现在讲的压力比较重,工作比较忙,身体状态比较低,你容易感冒了,道理一样的。但是我们还要考虑到,我们现在了解到,这个病原它有一个特点,两个字叫欺生,它欺负陌生的人。对于从来没有接触过的人,一接触就有问题了。所以这个我们可以理解了,人口移动的过程中,病原也跟着移动,跑到人的身上来,发生了疾病。
那么我们有了这样的认识以后,我们看看中医的应对。三个时期:汉末魏晋,《伤寒杂病论》;宋金元时期,有金元医家;明清时期,形成了温病学派。这几个把握,我们因为主要议论《金匮要略》、《伤寒杂病论》。《金匮要略》产生于汉末,作为文本,原文定型于宋,那么大量的注本出现在明清。明清的人,或者江南的人,对过去中原地区的疾病能够理解,能够把握,还是不能把握?这是个问题。我们沿着热病的这条线索,很有意思的,你要继续思考,就是疾病的变化。比如汉末魏晋,是伤寒这个病,如果主要是出血热。那么到金元会有什么变化?到明清又有什么变化?医家是怎么对应的?你这样一想,有时候就会贯通,能够想明白了。
第二个话题,我们把它展开。前面讲是热病,这个热病有一定的前提,它要符合一定的要求,那么我们可以议论了。这个热病过程中,出现的这个六经,是起什么作用?六经证治这样的一个框架性的东西为什么有必要?这个六经能解决什么问题?它不能够解决什么问题?六经之后,为什么后来有卫气营血辨证?有三焦辨证?这个问题,我们要放在脑子里面去想,一边想,我们一边来展开这个话题。
我们看看表述,叫六经病证,《伤寒杂病论》中,不是我们现在提的六经辨证,没有这个提法。六经是病,那么我们现在可以归纳出六经证治的框架,有传变,有合并病,有辨病,有对症。一个是整体把握,一个是具体方法。我这里用这样的一个比较简单通俗的表示,目的是为了让大家能够理解六经,哪怕从现代的知识进行理解,我们现在对热病可以分成初期、中期、晚期,现代医学也会这么做,要分阶段的。刚刚开始的时候症状较轻,症状比较厉害的是到了中间阶段,然后慢慢地缓和了,慢慢地痊愈。六经分成六个,第一个太阳,第二个阳明,第三个少阳。大家注意,这个三阳,属于阳,在上面,往下一走呢,太阴、少阴、厥阴,这个叫三阴。阴阳,阳一分为三,阴一分为三。
然后我们再看,太阳是初期,我们习惯上讲太阳表证,有恶寒,发热,头痛,以体表的症状为主,也许内脏的症状比如呕吐、腹泻、咳喘等,有的已经出现,有的还没有出现,不严重,也不是主要症状,所以这个太阳病这个阶段,有点类似于我们现在讲的传染病发热的前驱期。阳明是高热,阳明就不是表证了,是里证。但是还是在阳,走到顶端,有时候我们讲壮热,现在习惯上讲高热。少阳的发热是寒热往来。
所以我们一看,这个三阳的目的在哪里?它也是有一个阶段,第一个阶段在太阳,第二个在阳明、少阳。对发热,六经中间至少有三,通过太阳、阳明、少阳来把握那么我们很清楚,太阳,恶寒、发冷。阳明是发热的,不恶寒,但恶热。高热会造成脑部症状,有谵语。高热是一个极期,会伴随身体体内各个脏器出现一些问题,比如有出血,比如有消化道、呼吸道,或者肝胆系统等其他各种各样的问题,在这个地方都会出现。那么有的呢,在《伤寒论》中,把它移到太阳这个地方来表述也有的。
然后我们看太阴,主要是一个呕和利的问题,我们用今天的表述,消化道症状是脾,脾胃虚寒,腹满,有呕,有泻。然后再看少阴,脉微细,但欲寐。人不动了,脉象没有了,摸上去发冷了。我们很着急,要赶快处理,现在看来大概和休克有关了。肯定一量的话,血压低下来了,或者有点心力衰竭了。那么我们可以注意,一个是升到顶端的阳明,一个是跌倒低谷的少阴,在治疗上是关键时刻,作为临床医生定要把握。阳明这个时候,我们的治疗,你赶快要退热,那么用【白虎】、【承气】,【白虎】可以退热,我前面讲【承气】也可退热。少阴的话,是一个虚寒证,全身问题出现了,血压低了,或者休克了,那么你赶快要把患者的这个状态调整上去,我们平时讲回阳救逆,要用【四逆汤】,附子、干姜。现在一般都要送到急诊,那么我们现代医学临床上的处理,你要用升压、强心这样的一些方法。所以这个两头,在六经中,你一定要把握好,有时候非常危急,所以阳明有时候叫急下之,少阴有时候叫急温之、赶快处理、刻不容缓。因为这个时候一拖延,比如高热三天,休克一直没有纠正,要造成患者的死亡。最后呢有一个厥阴,这个厥阴,从原文的角度留下的问题比较多。我们有时候用四个字表达,厥热胜复。如果是厥,手脚冰凉了,是一个休克状态,那么你回阳。如果是一个热,又发热了,回到阳明了,那么也许你要用【白虎汤】、【承气汤】,要用阳明的方法。在六经病中,厥阴有一个【鸟梅丸】,直接讲厥阴的条文不是太多,所以这个地方我们要联系现在的临床,或者后世医家的一些论述,做一些联想,来补充伤寒六经的不足,那么我用这样的一个线条来表示。
下面我们看一下,换一个表达。用这个框架,横过来三,竖起来也是三。六经在这个框架中间,和治法相关。六经在这个框架中,提示的是什么?基本的方法,基本的方剂。这个《伤寒论》中提供给我们的最基础的,最具有代表性的,我们也最为熟悉的,是这个九张方。也许还要补充两个,比如阳明我加个【白虎汤】,【柴胡】那里我加个【半夏泻心汤】。十张左右的基本方,这个是基础,不能变。我们再看一下,我把它和六经治法方药全部联系起来的话呢,这样看起来方便了。
这个六经证治框架,它提示给我们临床上辨证论治的治法方药的一个基本位置,是定位的,定向的,不可动摇的。比如药物方面,或者治法方面,稍微再细化一点,可以这样理解。还可以细化,我这里不做了,我们有兴趣可以做下去,每一个方块,一共有九块,细化下去无限。收起来有限,这个九分法,我们用六经有六,横过来有三,竖起来也有三,这个也是可以进一步细化的方法,这样的一个表述,换了一种方式,帮我们来理解,我这里把六经拿掉,治法方药的位置还是在的。我们看一下,这一边它有一个箭头是升上去的。升上去的,一般从药物方剂来讲,是辛温剂，或者是温热剂,要用温热药,对人体起到振奋的作用,我们讲散寒,助阳,温散,温燥都在这一方法,回阳,所以【麻黄汤】、【理中汤】、【四逆汤】有三层。完了看它的对面,寒凉药,寒凉剂,也是三层,这个地方辛凉,在上面太阳,中间阳明,下面少阴,少阴热化。我们看一下对应的方,经方中,我不把后来的温病的方列进来,我举【越婢汤】,比如我们有的说【麻杏甘石汤】,也可以,那么至少应该是麻黄、石膏来相配治疗阳明病。这个地方,【承气汤】、【白虎汤】。少阴这个地方,【黄连阿胶汤】。我们看一下,很有意思的,寒凉药一般是往下走,沉降的,这个容易理解。
我们看中间,中间是一个复杂、错杂的地方,一半是升,一半是降,有时候我们的表述,叫辛开苦降。那么我们可以看一下它的方,上面是【桂枝】,中间是【柴胡】,下面是【乌梅丸】。【柴胡汤】这个地方,我们可以补充一张【半夏泻心汤】,也是辛开苦降。那么我们会思考,临床上遇到寒用温药,遇到热用凉药。但是实际上并没有这么简单，不是寒凉剂、温热剂,你只要有这两种方剂就可以了。那么你必须要掌握临床上既不是那么极端的典型的寒,也不是那么极端典型的热,它既有寒又有热呢?寒热错杂呢?虚实夹杂呢?又怎么处理?六经的妙,六经的好,就在这个地方。它打开了,给你一个少阳,少阳在中间。我们讲少阳为枢,少阳的上面,【桂枝汤】是一个和解的方法,调和营卫。【柴胡汤】、【小柴胡汤】和解少阳。那么【乌梅丸】在厥阴这个位置,在【柴胡汤】的下面,我们有时候讲它是个寒热错杂的,也可以。所以这个区域提供给我们一个临床的方法、思路。你在临床上没有见到那么极端的情况,你怎么把握呢?你要走中间,所以我们可以理解【小柴胡汤】,原文的表述有时候很简单了,叫但见一证便是,不必悉具。如果不典型的,也可以走走中,像我们下棋一样,走一步缓棋试试看,然后看它走到寒还是走到热,然后再进行第二步的应对。这个有点像后来吴又可,他治疗这个热病,给我们一张【达原饮】,一开始用达原饮,到表了再走表,用汗法;到里了,用阳明的方法,用下法。这个临床的思路,我想我们在临床上待得久了都会理解。这个我把它归纳成所谓三三六九法,三段三层六经九分,是对六经病证,六经辨证的临床把握,是一个具体的方法。这个方法是总纲,是基础。那么我们平时讲的一些经常临床上运用到的一些方法,都可以放到里面去认识。这个九大块,是一个执简驭繁的方法。所以后来的一些医家,清代医家,以六经铃百病,六经乃百病之六经,古代已经讲到这个问题,我觉得非常到位。
我们可以看一下代表方，可以有类方,可以展开的,温散这一块再分为六,温补内容比较多在中,回阳再分为四。凉泄,太阳偏热,我们打开,后世的方也可以进来。阳明、苦寒泻下,后世的方也可以进来了,温病中也有很多好的方,我们把它拿进来补充经方的不足。救阴,养阴的,可能还有,我只是提供一个基础性的东西,我们有兴趣可以再去延伸。中间的几块,【桂枝汤】、【小柴胡汤】、【乌梅丸】。这样的话,我把六经非常简要地给大家做一个描述,也是临床上很实用,很方便的方法,也是中医临床辨证论治的最基础的东西。
那么第三个话题,我们稍微介绍一下,六经病证的传变和合并病。
我不是《伤寒论》研究的专家,但是我对这方面有一些心得,提供给大家,我们互相可以交流,希望大家在这方面可以进一步去思考。六经证治的一个框架讲完,我们要展开,做一些引申,必须做一个补充,两个问题你要认识到,六经病证不是僵硬的,不是没有联系的,它是动态的,这个动态,我们古人已经认识到了,我这里用现代的表述,叫传变。六经是有传变的,我们看一下六经的一个传变。《黄帝内经》有一个热论,一日一经。我们最初接触到这样的一个讲法的时候,都会觉得奇怪,临床上真的是这样吗?想不通,不理解,究竟怎么理解才对?我们看一下在《伤寒论》中,在后来的一些医书中,都有这样的一个痕迹,不要紧的,那么我们这里用这个表格做一个表示。六经的传变是从太阳到阳明?还是从太阳到少阳?还是没有太阳直接到阳明?或者直接到少阳?这个问题困扰我们,学生也会经常问。《伤寒论》中原文的表述,它是有顺序的,作为一个文本不能动,太阳、阳明、少阳,这个不会错。但是到了临床上,我们要灵活了。这个灵活,我们要结合具体的疾病,具体的人,有的人他直接出来的,表现出来的是什么?也许直接就是阳明。那么作为大体的规律,我可以这样表示,从上到下我画一根斜线,太阳、阳明,下面是到里,是一个少阴、厥阴。
中间我们把少阳、太阴合在一起。六经,把它浓缩一下,把它归类一下,归成三,由表入里,由阳到阴。这样的一个归纳,请大家能够理解,不是一个刻板的东西,只是一个原则性的东西,不是一个具体的东西,具体一定会有变化,它是一个临床的思路。你理解了以后,你去看原文,你去看后来的一些医家的医著,这样就容易把握了。
然后还有六经的合并病。合病,并病,三阳好像比较多一些。那么后来又有补充了,这个六经中还有三阴呢?阴和阳在一起呢?有的是太阳阳明,有的或者是太阳少阳了,有的三阳合在一起了,合并病的一个表示,我这里用一个图表示。这样的六经是一个坐标,像一个航标灯,是一个方向的表示,是一个典型。到了临床上,我们遇到的每一个患者,或者疾病,它都不典型,它甚至于很模糊,因为它是重叠在起了,请注意我把这个一条线画成两条线,中间用一个数字表示。那么这个数字中间,我们可以填进去一些相应的治法方药,或者有的要合方了,要变化了。这个是合并病给我们的一个临床思路,比如太阳和太阴在一起,太阳和阳明在一起,你光用太阳的药不够了,那么太阳阳明要在一起,要把几张方或两张方合在一起用,这个很自然的。就像我们寒热不明显的时候,我们走中,有少阳,道理一样的。所以我这里可以说,我们读《伤寒论》、《金匮要略》的原文,如果能够理解了,对加减变化能够理解了,比读我们现代的内科书的归纳有趣得多。出现这个症状,我们要这样变化,要加这个药,要减那个药,有时候两张方三张方合在一起用。《伤寒论》、《金匮要略》更多的内容,除了六经,还提示你怎么变化。这个变化和传变有关,和合并病有关。
那么我们最后可以看看这个陆九芝讲的,我为什么要提伤寒,他这句话我觉得讲得很到位。他说,所以凡是不能够治伤寒的人,肯定也不能够治疗杂病。那么我把它换一个讲法,如果你不理解《伤寒论》六经病证的话,你要来治疗《金匮要略》的杂病,像我们现在临床上的一个辨证论治,也许会有很大的困难。那么这个表格我们可以理解一下,伤寒和温病的变化,作为一个概念由狭窄到宽泛,现在有了什么变化?为什么从传染病的角度,从这个热病的角度,温病的内容变多了,伤寒反而变小了?那么到底这样是对还是不对?为什么会是这样的?我们可以展开思考。
换一种表达的方法,也是一些治法方药的归类,和六经证治也有关系的,我这里不展开,如果我们有兴趣,这方面的书很多,我们可以去参考,后来有很多医家在这方面做了很多的努力。
最后我把这个话题收住,简单地总结一下。有几个概念我们要明确,在热病的治疗过程中间,从历史的脉络来看,第一点,伤寒在前,温病在后,伤寒是基础,温病是扩充,伤寒是基础,六经是基础,伤寒在前,是六经在前。温病在后,是卫气营血、三焦在后。那么我们要注意六经辨证和卫气营血、三焦的各自立点,不要把它对立,要一元化。所以后来讲的,“以六经铃百病为确定之总诀,以三焦赅疫症为变通之捷诀”。这个归纳,我现在看觉得很到位,它能够把握这个六经和卫气营血、三焦是什么关系。最后的这两行字,请大家去琢磨琢磨。最后,我讲《金匮要略》,但是伤寒的东西在前,是一个基础。所以我在这个地方做一个插入,促进大家来理解伤寒,理解六经。那么如果展开的话,我们可以看相关的书籍,伤寒很多医家,很多老师,在这方面有更加深刻的体会,请大家注意参考。
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