痛
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南
康复治疗原则
(一)一般原则
1.对多数腕管综合征患者应先进行非手术治疗，如果非手术治疗无效，再采取手术治疗。对所有怀孕患者采取非手术治疗，绝大多数患者产后自愈。
2.治疗目标是缓解疼痛，恢复腕关节活动度，恢复肌力，改善活动。
(二)适应证
符合腕管综合征的诊断，均可进行康复治疗。
(三)治疗时机
1.诊断明确即可介入康复治疗。
2.以下情况可考虑手术治疗。常用的手术方法包括腕管切开松解和内镜腕管松解术。
(1)手麻痛，夜间麻醒，影响工作、生活者。
(2)桡侧3个半手指针刺痛觉减退，或有手指感觉完全丧失者。
(3)大鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者。
(4)电生理提示正中神经腕部卡压者。
(5)非手术治疗无效，患者坚决要求手术者。
三、康复治疗方法
(一)药物治疗
非甾体类抗炎药可以控制炎症反应，缓解症状。
(二)注射治疗
应用类固醇类药物及局麻药进行腕管注射，1～2周1次，无不良反应者可连用3次为1个疗程。患者坐位，腕背部垫一薄枕，取大鱼际纹与远侧腕横纹相交处为进针点，用7号细针迅速刺透皮肤，朝向远侧30°～45°方向进针，深1.5～2cm注入倍他米松1～2ml，剂量不
宜大。如进针有串麻感或注药阻力过大，应稍退针或变换角度。
(三)物理因子治疗
物理因子治疗主要有超短波、超声波、中频和磁疗等。
(四)运动治疗
疼痛缓解后进行腕关节的自我牵伸，改善关节活动度训练(可通过拧毛巾、拧瓶盖等动作完成)，腕关节屈曲、伸展、尺侧偏、桡侧偏抗阻训练，并进行手指掌握训练。
(五)辅具治疗
腕管综合征的患者需要避免进行引起或加重症状的动作，对于较严重的患者可以使用手休息夹板(resting hand splint)限制腕手的活动，症状减轻时停止使用。注射治疗联合应用腕管综合征矫形器治疗，80%的患者症状暂时减轻。利用矫形器控制腕关节，即晚上休息时将腕关节置于中立位；白天工作时将腕关节置于功能位。
(六)贴扎技术
贴扎的目的是减轻腕隧道压迫，放松屈指肌群，减少手腕的过度伸直及避免过度拉扯指屈肌群肌群。贴扎方法如下，其中，×代表贴扎起始点，→代表贴扎方向。
1.痛点提高贴布
摆位：手腕自然放松伸直。
贴布形状：“X”形贴布。
贴法：贴布中点固定于腕隧道处，尾端贴布以自然拉力贴上.
2.屈指肌群放松贴布
摆位：肘伸直，腕伸直。
贴布形状：“Y”形贴布。
贴法：贴布基部固定于手掌处，尾端贴布以自然拉力沿屈指肌群两侧朝肱骨内上髁贴上.
3.抑制腕过度伸直贴布
摆位：手腕自然屈曲。
贴布形状：“I”形贴布。
贴法：贴布中点固定于手腕背侧处，其余贴布以自然拉力贴上(图7-31、图7-32、图7-33)。
(七)健康教育
1.腕管综合征的发生主要与以手部动作为主的职业有关，键盘及鼠标是最常见的“腕管杀手”，随着开车族的日渐增多，方向盘也成为一大“腕管杀手”。其他频繁使用双手的职业，如音乐家、教师、装配工等，都有可能遭遇腕管综合征的“毒手”。要改变传统的工作方法，如停止使用震动剧烈的工具。
2.打字时电脑的键盘应放置在身体正前方中央位置，以持平高度靠近键盘或使用鼠标，也可使用臂托预防腕管受到伤害；手腕尽可能平放姿势操作键盘，既不弯曲也不下垂；如果斜摆在一边，可能会导致手腕过度弯曲紧绷；同时，每操作30分钟，应暂停一会儿，让双手适当放松或休息。
四、术后管理和康复
在腕管综合征需要探查正中神经时，可在掌根部腕横纹中间做纵切口，刚好在大、小鱼际肌群之间。切开皮肤及皮下组织，显露腕横韧带，可在略偏尺侧切开腕横韧带，有时神经紧贴于腕横韧带之下手术时要小心。注意腕横韧带要彻底松解，尤需注意其远侧部分，勿损伤大鱼际肌支，见到正中神经后，可根据神经受压和纤维化情况，考虑有无必要做神经外松解术或神经内松解术。
(一)术后管理
术后屈肘固定1个月，抬高上肢，去除固定托之后肘关节主动训练，包括腕、手指、以预防挛缩。术后1个月开始评价神经功能的恢复状态，平均随访2年。无论保守治疗或手术治疗1年后症状无改善者均应做肌腱转移术来使功能重建。
(二)术后康复
1.术后0～7天为避免整个上肢的功能下降过多，以及其他并发症的发生，应尽早并尽
量多活动手指、肘关节及肩关节。
(1)张手握拳：必须轻柔控制，不得引起明显疼痛。在不增加疼痛的前提下尽可能多做，5～10分钟/小时。
(2)轻柔活动肘关节和肩关节，保持肩关节和肘关节的活动度，防止肩周炎，特别是45岁以上的中老年患者。
2.术后7～14天开始进行腕关节活动度练习。
(1)腕掌屈：患侧前臂置于桌面固定，手心向上，健侧手握住患侧手背，将力施于此，被动向上抬手腕，患侧手指放松，缓慢用力，至动作极限保持10秒，10次/组，2组/日。
(2)腕背伸：患侧前臂置于桌面固定，手心向下，健侧手握住患侧手心，将力施于此，被动向上抬手腕，患侧手指放松。缓慢用力，至动作极限保持10秒，10次/组，2组/日。
(3)腕桡侧屈：手臂平放床上或桌上，手悬出床/桌面之外，手心向内侧，手指并拢，向上偏到极限，缓慢用力，至动作极限维持10秒，10次/组，2组/日。
(4)尺侧腕屈：手臂平放床上或桌上，手悬出床/桌面之外，手心向内侧，手指并拢，向下偏到极限，缓慢用力，至动作极限保持10秒，10次/组，2组/日。
(5)可做轻微的抓握练习及手指关节活动度的练习。
3.术后2～4周
(1)开始小负荷的抗阻肌力练习：①腕掌屈：坐位，前臂置于桌面上，手心向上，手中握一重物作为负荷，如哑铃等，腕屈曲到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次，10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习，1～2次/日。②腕背伸：坐位，前臂置于桌面，手心向下，手中握一重物作为负荷，如哑铃等，腕背伸到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次，10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习，1～2次/日。③腕桡侧屈：坐位，前臂置于桌面，腕关节伸直，拇指在上，手中握一重物作为负荷，如哑铃等，向上侧偏到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次，10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习，l～2次/日。④腕尺侧屈：坐位，前臂置于桌面，手悬于桌面外，腕关节伸直，拇指在上，手中握一重物为负荷，如哑铃等，向下侧偏到最大范围坚持5秒，再缓慢放下为一次。10次/组，组间休息30秒，2～4组连续练习1～2次/日。
(2)强化被动关节活动度练习。
4.术后4～6周
(1)继续强化关节活动度练习。
(2)继续加强力量训练，开始更为功能化的练习。
1)拧毛巾练习：双手握住毛巾，同时向相反方向转动手腕到最大范围，双手再互换方向到最大范围为一次。此练习加强腕关节旋转，提高腕关节灵活性。
2)拧杯盖练习：患侧环状抓握瓶盖，向顺时针方向转动到极限后再向逆时针方向转动为一次。此练习加强腕关节旋转，提高腕关节灵活，逐渐恢复正常工作。
第八节桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称de Quervain病，是由于拇指或腕部活动过多，使拇短伸肌和拇长展肌肌腱在桡骨茎突部发生无菌性炎症反应。本病多见于中年以上，女性多于男性，好发于家庭妇女和手工操作者(如纺织工人、木工和抄写员等)、哺乳期及更年期妇女。
一、概述
(一)病因
1.慢性损伤肌腱在腱鞘内长期、反复和快速用力活动。
2.急性损伤暴力作用于腱鞘引起腱鞘损伤。
3.先天性肌腱异常等在病理上若早期腱鞘充血、水肿及渗出增多，反复损伤，迁延不愈，则肌腱和腱鞘发生慢性结缔组织增生、肥厚，肉芽组织形成，透明性变和粘连等病理变化。腱鞘韧带的水肿和增生使骨纤维隧道狭窄，压迫水肿和增生的肌腱形成局部肿大，限制肌腱的滑动，并产生疼痛。
(二)诊断
1.症状女性多见，起病缓慢，逐渐加重。常表现为桡骨茎突处局限性疼痛，可放射到手、前臂和肘部，活动腕部和拇指时加重。
2.体征桡骨茎突处明显压痛，可触及一硬结，压痛明显；Finkelstein试验阳性，即将拇指屈曲内收，其余四指握拳压住拇指并将其包在掌心中；当腕关节主动或被动向尺侧偏时，桡骨茎突处疼痛加剧。
3.辅助检查
(1)超声检查：桡骨茎突处腱鞘增厚，回声减低，受累肌腱水肿增厚，在横切面上形态变圆，可伴有腱鞘积液，在慢性患者，受累肌腱回声减低，回声不均。彩色多普勒显示增厚的腱鞘内血流信号丰富。
(2)MRI检查：早期拇长展肌和拇短伸肌腱鞘水肿、渗出；T1W I呈低信号改变，T1W I
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