新冠肺炎机械通气系列课程（讲义）-阻塞性肺病的机械通气
在哮喘中，患者气道中的支气管平滑肌收缩，导致可逆性空气滞留。这在示意图中有说明。注意支气管肌肉没有延伸到小气道。哮喘患者的气管插管是这种疾病的一个可怕的并发症，因为哮喘患者在没有密切监测和积极管理的情况下，使用呼吸机会迅速恶化。哮喘患者通气的目标是防止呼吸堆积或产生auto-peep，以及由此导致的血液动力学不稳定。在讨论哮喘的呼吸机管理之前，临床医生应该注意到哮喘患者的气管插管应该引发更积极的药物管理，而不是更少。气管插管的哮喘患者应在插管后的最初几小时内继续接受支气管扩张剂、类固醇、镁以及深度镇静甚至可能的神经肌肉阻滞的积极治疗，以期放松胸壁肌肉组织并控制病情。请注意，神经肌肉阻滞只对骨骼肌起作用，因此不会对气道中的平滑肌起作用。此外，了解患者的血管内容积状态是非常重要的，因为过多的正压会导致血流动力学崩溃。此外，过度的压力，包括auto-peep，可以导致气压性创伤，如气胸的发展非常迅速，在这个病人群体。下面的呼吸机屏幕显示了反应性气道疾病对肺力学的影响。这个病人插管后突然出现支气管痉挛。注意，尽管相对较低的潮气量为365，但最高吸气压力（PIP）为45。病人的阻力太高，她甚至无法接受全部潮气量，因为呼吸机只能在停止前输送320毫升。检查平台压力（Pplat）确认这是一个阻力问题，而不是纯粹的顺应性问题。进行吸气时，她的PIP为39，但她的Pplat只有28。39和28之间的差值表示阻力分量很大。这个病人用持续支气管扩张剂治疗，支气管痉挛迅速好转。她的PIP在几分钟内恢复正常。四种呼吸机操作增加呼气时间，即降低呼吸速率，降低I:E比值，减少吸气时间，或增加吸气流量。其中，降低呼吸频率是让你有更多时间呼气的最有效方法。图中显示了两名患者30秒的示意图，I:E比值为1:2。第一个病人的呼吸频率为每分钟10次，每个呼吸周期允许6秒。第二个病人每次呼吸周期只有3秒，呼吸频率为20。蓝色代表吸气，红色代表呼气的时间。注意，即使在I:E相同的情况下，较低的呼吸频率提供了一个相当长的呼气时间。在进一步观察这个图表时，可以想象改变I:E比率、吸气流量或I时间的效果。图9.3显示了这些变化对患者容量控制影响的假设示例。在给定的病人中，确切的数值会有所不同，但插图的目的是显示I:E、吸气时间和吸气流量参数之间的关系。哮喘患者除了呼吸速度慢、I:E比值低、吸气时间短和/或吸气流速快外，还应进行低潮气量的通气。考虑到潮气量越大，病人呼气越多，这是相当直观的。在监测哮喘患者气管插管时，寻找空气潴留是关键。在下面的通气曲线轨迹中，注意中间的流量轨迹不会在下一次呼吸之前返回到基线。（红色箭头）这表示下一次呼吸时患者仍在呼气，导致空气滞留。在呼吸机上看到这种模式可能是空气潴留的早期线索。如果你在照顾这个病人，你会怎么处理这个空气潴留？在这个病人中，你可以先降低呼吸频率，如果病人呼吸过度，可以增加镇静。I:E比率只有1:2，因此更改I时间使比率为1:3或1:4也是合适的。同时，持续使用支气管扩张剂来减少与本病相关的支气管痉挛，也可以减轻过度的auto-peep。回想一下，要量化空气滞留所产生的压力，你应该通过检查呼吸机上的呼气控制按钮来检查autoPEEP。在这种追踪中，什么是auto-peep，或内源性peep?总peep是多少?内源性PEEP是11，总的PEEP是12。这表明患者仅设置为1个PEEP（一个不寻常且不推荐的设置，在这种情况下仅用于演示目的）因此，要为哮喘患者设置呼吸机，选择预测体重的6-8毫升/千克的低潮量。呼吸频率应该很低，低于每分钟20次，通常在10次左右。I:E比率应改为1:3或更低。PEEP应设置为5 cmH2O。FiO2应按容许值向下滴定。这些病人继续接受大量的镇静，如果需要的话尽可能NMB（神经肌肉阻滞），持续的支气管扩张剂，以及严密的呼吸叠加和auto-peep监测。应定期或在呼吸机发生任何变化后呼气保持监测auto-peep。应检查动脉血气（ABG）以确保患者充分通气。允许的高碳酸血症是为了实现另一个目标而允许的PaCO2> 40mmHg和pH> 7.20至7.25的概念。对于哮喘，目标是留出时间呼气并防止空气潴留。允许的高碳酸血症是一种合理的策略，尤其是在哮喘通气早期。下面的呼吸机屏幕演示这些设置。病人被设定在6ml/kg的350ml，呼吸频率为14，PEEP为5，FiO2为40%。但是，请注意，患者与呼吸机不同步，并且潮气量很大。这可能是一个非常危险的情况，导致恶化的空气潴留和可能的血流动力学损害。如果需要的话，这个病人需要深度镇静和神经肌肉阻滞。此外，患者应继续接受支气管扩张剂和所有其他适当的药物治疗。在COPD的保护伞下有两种类型的阻塞性肺病，即慢性支气管炎和肺气肿，尽管有些患者可能会有一个或另一个，但许多患者将是持续存在的。慢性支气管炎可以类似上述哮喘示意图，但值得注意的是，肌肉肥大并不是完全可逆的。此外，慢性支气管炎与粘液分泌增加有关。肺气肿是一种实质破坏的疾病。不仅是肺泡丧失，导致表面积减少，或扩散面积减少(导致DLCO增加)，而且小气道也会因为其他组织的丧失而变得松软。了解慢性阻塞性肺疾病的病理生理学对于考虑如何使这些患者获得最佳的通气是很重要的。然而，值得注意的是，大多数COPD患者有一些慢性支气管炎和肺气肿的混合因素。这些情况可能都存在而不是存在一种 。大多数COPD患者现在都使用BPAP进行治疗，其效果优于插管。然而，有时候，慢性阻塞性肺病患者不是BPAP的候选对象，或者在BPAP试验、强制插管和有创机械通气的情况下无法改善。许多适用于哮喘机械通气的原理也适用于COPD。两者都是阻塞性疾病，在这两个过程中，患者需要足够的时间呼气。因此，低潮气量、低呼吸频率和低I:E比是合适的。然而，一个关键的区别在于PEEP的作用。COPD患者发生auto-PEEP的风险很高。由于他们的阻塞性疾病，他们需要额外的时间来呼气。然而，哮喘和慢性阻塞性肺病的阻塞机制可能不同，特别是慢性阻塞性肺病合并肺气肿改变如上所示。随着薄壁组织的破坏，小气道会随着呼气而塌陷，空气滞留在后面。在这种情况下，被困住的空气会导致autoPEEP。增加设置peep，以匹配autoPEEP，不一定是一个直观的解决方案。然而，如下图所示，增加PEEP以防止这些小气道的塌陷可以使患者更充分地呼气。从哮喘部分重新检查图9.5的描记图，想象该患者患有COPD。如果该患者有11个autoPEEP（或固有PEEP），您会选择哪种PEEP？为了匹配autoPEEP, 11cmH2O将是一个合适的PEEP选择。最后，慢性阻塞性肺病患者通常是慢性低氧血症。慢性低氧血症的适应症可以用指脉氧饱和度监测证明慢性低氧症的身体检查结果。另外，可能包括CBC上血红蛋白水平升高，表明患者对其慢性肺部疾病的补偿。因为这些患者是低氧血症的基线，而通气对他们来说往往是一个比低氧血症更大的问题，所以在大多数情况下，COPD患者的血氧饱和度应以88-92％为目标。随着越来越多的数据表明高氧风险，这一点变得越来越重要。这个呼吸机屏幕显示了一个严重不同步的COPD患者。PIP为54，显示严重的病理改变。不规则波形显示不同步。病人的呼吸频率设定为16，但呼吸频率为24。进行呼气暂停并显示总PEEP为29，设定PEEP为10。这表明autoPEEP很高，为19。因此，这是一个非常高的风险情况。对该患者进行了深度镇静，使用了NMB，ETT与呼吸机断开，让病人呼气。镇静和放松后，将患者以12的呼吸速率接回到呼吸机上，并频繁呼气保持以检查autoPEEP。由杜克大学医学中心医学助理教授、肺科医生克雷格·拉克利博士撰写的《严重阻塞性肺病的幻灯片管理》为治疗阻塞性肺病提供了基础知识，并进行了详尽的案例研究。（https://slideplayer.com/slide/11985536/）
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