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ARDS患者急性肺源性心脏病（2）

——右心室保护的基本原理

重症行者翻译组 张强 张堃慧

右室保护方法

尽管没有被随机对照研究验证过，但在最近，一个右室保护方法被正式的作为机械通气策略的方法，这是一种循序渐进的方法，即把肺循环和右心室作为临床决策的中心。简单地说，这种方法首先基于严格地限制平台压在27 cm H2O 以下，驱动压在17cm H2O以下；第二，限制PaCO2在60 mmHg以下；第三，根据右室功能设定PEEP；最后，在极其严重ACP患者中应用俯卧位。平台压只是肺内压和跨肺压的替代值。在有正常的胸壁顺应性和胸腔内压不太高的患者中，平台压与二者是密切相关的，但是在其他情况下这并不适用，比如尤其在肥胖患者中。肥胖患者的平台压可能明显高于跨肺压和肺内压。

这种通气方法可以概括为“对肺有益就是对右室有益”，反之亦然。由于作为金标准的CT扫描经常不可用，因此右室功能可以被看作是在肺复张和肺过度膨胀之间建立平衡的基石（图3A）。据报道，在一个肺不张的试验模型中，毁损的肺可以导致右室过负荷，然而，右室功能在肺再充气后得到很大改善。我们报道了在一些严重的ARDS患者中应用增加PEEP的通气策略，当尚未引起显著的肺复张（可能已充分考虑到过度膨胀）时已导致右室每搏量的显著下降，然而，显著的肺复张发生时右室功能得到保护。这也许能帮助我们论证50年前曾报道的，人类肺血管阻力和肺内压或跨肺压之间的关系。因此，基于这种关系，右室评估可以被理解为，是在给定的患者中了解机械通气策略地位的一种方式，目标是保持肺血管阻力和肺内压的关系在图3所示的平台部分。

最后，值得说几句关于俯卧位的应用，因为数据强烈支持这一方法，并且很好的论证了我们的理解。由于俯卧位能在不增高PEEP的情况下增加PaO2，且通过肺的复张降低了PaCO2 和平台压，期望应用俯卧位能保护肺循环和减轻右室负荷（图4）。这正是我们几年前在42例严重ARDS患者中应用超声心动图所证实的，其中一半患者存在ACP。在第一次持续18小时的俯卧位之后，我们报道了完全标准化的右室功能，它使早期ACP患者心率下降和心输出量增加。在一个18例患者的研究中，结合超声心动图和PAC证实了我们的结果。 Guérin 等在一个大型的随机对照研究中证实，干预组（接受俯卧位的患者）与控制组相比病死率大幅下降。有趣的是，干预组PEEP<9 cm="" h2o且比控制组更低，平台压低于25="" cm="" h2o，paco2约50="" mm="">

图3：右室功能在评估肺过度膨胀与肺复张平衡中的重要性，以及其对肺血管阻力的影响。A：图解表示右室功能评估在（机械通气策略导致的）肺过度膨胀与肺复张平衡中的重要性，B：Niden 描述的肺血管阻力与肺应力的U型关系。机械通气策略的目的是使患者位于曲线的平台部分。阴影区代表了目标压力容积发挥作用的区域。CO=心排量；TPP=跨肺压（肺泡压-胸内压）。其他缩写见图2说明。

图4：在无右室过负荷的患者俯卧位获益的主要机制。HME=湿热交换器；O2= 氧气； PEEP= 呼气末正压；RR= 呼吸频率；Vt=潮气量。

未解决的问题

然而，许多问题尚有争议。首先，像先前讨论的一样，是否ACP对预后有影响尚有争议并需要进一步明确。关于右心衰是致死因素还是并发症，目前尚不清楚。然而，不管右室衰竭与死亡之间的关系是怎样的，但对受损的肺是没有好处，相比评估右室功能来说，避免这些的更好方法是什么？ 另一个相关的问题是，我们是否要区分右室功能障碍和右室衰竭，如果需要，如何区分。比如，没有室间隔矛盾运动的孤立的右室扩张，其意义仍然不明确。它是提示某事将要发生的警告信号吗？最后，最有趣的问题是，是否我们基于临床研究和病理生理学的建议是真正有效的。对于这个问题，很显然，对于那些已经发表的随机对照研究，我们扔缺乏一个随机对照研究，特别是关于PEEP的设定。

结论

右心室现在成为ARDS患者调整通气策略的关键因素，特别感谢最近几年重症超声的发展，它允许了重症医师在床旁容易的评估右室功能。Peter Suter之后的40年，我们建议的右室保护方法代表了ARDS患者机械通气观念的彻底转变。这种方法保持了右心室和肺的联系，并且通过“对肺有益就是对右室有益”这句格言完美地阐述了这种方法。

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