Focused Cardiac Ultrasound 第二部分

CCUSG翻译组

CCUSG翻译组：朱然、张军伟、王晓猛、杨梅、梁艳、李喜元、闫寒、段军

申校：王小亭、朱然、丁欣、陈焕

Case 5

49岁 男性，劳力性呼吸困难伴胸部压榨感数天。自述多年前从事卡车司机工作时，有下肢深静脉血栓病史，未进行抗凝治疗。否认咯血及下肢深静脉血栓的相关症状，有吸烟史。生命体征、指尖血氧饱和度以及体格检查均正常。胸片及心电图检查正常。肌钙蛋白水平升高，达到急性心梗的诊断标准。

拟以“非ST段抬高性急性心肌梗塞”收入院，同时进行FOCUS检查以评估左心功能。超声检查显示：右室明显扩大，室间隔运动异常（图5和视频9、10），提示需进一步行肺血管CT检查（CTA）。CTA检查后显示双侧肺动脉干栓塞。即将患者收入院并继续予以抗凝治疗。

在该病例中，床旁FOCUS检查结果不支持初始诊断，提示医生需进一步评估，从而明确诊断，改变治疗方案。心脏超声检查对疑似或确诊肺栓塞的患者来说是很有价值的。对于无基础心肺疾病却疑似肺栓塞的患者，右室扩张是一个特异性好但敏感性差的指标。当使用超声协助诊断时，临床医师应非常清楚其他可以引起右室扩张的原因，这一点在解读超声图像及做治疗决策时很重要。超声表现提示急性右室扩张的征象，包括右室游离壁厚度小于5mm和McConnell征（右室扩张伴游离壁运动低下，而右室心尖部运动增强）。在急性肺栓塞的诊治中，心脏超声检查可帮助判断患者预后，制定治疗方案，尤其是溶栓治疗的选择。

图5. 49岁男性，肺栓塞患者，右室扩张并室间隔活动异常。A：胸骨旁长轴切面，与扩张的右室相比，左室显得更小，右室/左室直径比率大于1。B：心尖四腔心切面，右室/左室直径比率大于1，可见室间隔基底部膨隆，反常地突向左室。下面是视频9-10

Case 6

48岁男性，因左肩部疼痛伴呼吸困难，平卧位加重就诊于急诊。2天前曾出现相似症状而就诊，症状逐渐加重。既往史无特殊。近期曾因胸痛住院，心肌灌注扫描提示存在缺血区域，胸片显示少量胸腔积液。

急诊科急查胸片提示少量胸腔积液，但较前增加。心电图无异常表现。FOCUS检查提示存在大量心包积液，伴右室舒张期塌陷（图6，视频11）。由于患者血流动力学稳定，遂按照心脏科流程行心包穿刺术，抽出640ml积液。送检病理提示为良性炎症细胞，给予吲哚美辛治疗，疗效明显。

该病例中，患者的症状不典型且辅助检查无诊断意义。心脏超声能够在已有的临床资料无法明确诊断时进行确诊。早期进行FOCUS检查可及时做出诊断。心包炎一般需结合患者病史、体检及传统的心电图检查结果进行诊断，而该病例中均没有这些心包炎的特点。除了急性心包炎以外，其它原因的心包积液一般无典型的心电图表现。心包积液的发病率取决于原发病，存在很大差异，在肾脏疾病患者中可能高达20%，在一些恶性疾病中最高可达37%，而在人类免疫缺陷病毒感染或者AIDS病人中甚至更高。因此在有症状的患者中，特别是高危患者中，临床医生应考虑和评估心包积液。

图6，48岁男性，大量心包积液并右室舒张期塌陷。

A、剑突下四腔心切面，显示大量心包积液，前方更显著。箭头所示，右室舒张明显受限，充盈障碍。B、舒张期剑突下四腔心切面，显示大量心包积液，前方更显著。右室（箭头所示）塌陷，符合心包填塞表现。下面是视频11

Case 7

60岁男性，因“消化不良”后突发晕厥就诊于急诊。患者唯一症状是右腿疼痛。既往有远端结肠癌病史及高血压病史，有吸烟史。查体发现心动过缓，心率40次/分。患者右腿皮肤苍白，脉搏微弱，毛细血管充盈延迟。FOCUS检查示主动脉根部扩张(图7A，视频12)，此外，腹主动脉可见一活动漂浮物，提示主动脉夹层 (图7B，视频13)。疑诊“Stanford-A型主动脉夹层”，立即行CT扫描，同时请心胸外科会诊。不幸的是，患者几分钟后发生心跳骤停。再次行超声检查，提示新发心包积液，全心功能极差 (图7C，视频14)。立即在超声引导下成功实施心包穿刺术(图7 D，视频15)，并进行了高级生命支持治疗。其间心胸外科医师也参与了抢救，但患者最终抢救失败，在急诊科死亡。

尽管病人最终死亡，但FOUCS检查在救治过程中至关重要。此患者症状不典型，但到达急诊室后数秒钟内即做出诊断并及时抢救。心脏超声不仅有助于监测疾病进展，而且能够引导心包穿刺。急性主动脉夹层是一种罕见的、死亡率极高的、诊断较困难的疾病。尽管心脏超声在排除主动脉夹层方面缺乏足够的灵敏度，但它有助于进行早期诊断，识别高危因素和并发症，指导临床治疗。

图7，60岁男性，患者因突发晕厥被送往急诊室，胸骨旁长轴及腹主动脉近端切面。图A显示，胸骨旁长轴升主动脉扩张，直径为4.92cm，未见漂浮物。B为腹主动脉横切面，可见漂浮物 (箭头所示)。这一发现结合A图中所见主动脉根部扩张，支持Stanford-A型主动脉夹层的诊断。C为胸骨旁长轴切面，患者心跳骤停后，超声显示中等量心包积液，为A型主动脉夹层并发症之一。D为胸骨旁长轴切面，超声引导下成功实施心包穿刺术后表现，与图C相比，积液量相对减少。下面是视频12-15

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Case 8

87岁女性，因呼吸困难1天由养老院送至急诊室。患者近期曾行髋部手术，既往病史无特殊，无吸烟史，未接受过雌激素治疗。生命体征及体格检查无明显异常，未见新发下肢肿胀、皮肤发红或疼痛。行FOCUS检查发现一附着于右房游离壁的移动团块，考虑为血栓（图8，视频16）。右室无明显扩张，余无明显异常表现。肺动脉CTA检查提示无肺栓塞表现。考虑患者可能存在多发微栓塞或行CT检查前栓子已自溶。即将患者予收入院，行抗凝治疗，效果良好。复查超声提示团块逐渐减小，进一步证实栓塞的诊断。

在此病例中，因CT结果阴性，很难考虑到肺栓塞的诊断，而FOCUS检查快速确定了此诊断。诊断明确后，给予恰当的治疗，患者预后良好。由于右房血栓较少见，最佳的治疗方案尚未达成共识。经胸心脏超声通常可诊断此病，鉴别诊断应包括心腔内其他性质的团块或赘生物。此时行经食道超声诊断此病的敏感性可能更高。

图8，心尖四腔心切面，右房可见高回声团块（箭头所示），团块可移动，并粘附于右房游离壁。下面是视频16

讨论

上述这些病例展示了对于症状不典型的患者，在常规检查基础上加用FOCUS检查可发现少见的或未考虑到的较严重的情况，从而改善患者的预后。这样的检查策略可早期识别重要的临床问题和危及生命的情况，同时及时的制定关键的治疗策略。

尽管广泛的应用FOCUS检查似乎会增加医疗支出，但我们认为FOCUS的应用可减少不必要的辅助检查，并及早做出准确诊断，有利于有限医疗资源的合理应用。此外，FOCUS可简化检查流程，提高效率，尽早进行治疗干预，最终改善患者预后。这个观点在病例2及病例6中也有所体现，不同患者因同样的症状就诊，通过将FOCUS纳入到检查流程中，最终得到明确诊断。除此之外，床旁超声可减少较昂贵的CT检查，同时减少不必要的辐射和检查时间。

虽然超声心动检查确实是一项依赖于操作者技能的检查，同时诊断的准确性随操作者经验的增加而提高，但如果在医学院的课程和毕业后教育中加强超声培训，则可训练出许多有经验的临床医生来诊断较少见的有挑战的一些疾病。多个研究证实，非超声科的医师经过有限的培训后，可以获取超声图像，进行准确的解读，从而早期、准确的做出诊断，并调整患者的治疗方案。值得注意的是，与使用标准的体格检查的有经验的心内科医师相比，经过部分超声训练的医学生甚至可以做出更准确的诊断。虽然我们欣喜的看到越来越多的非心内科医师将FOCUS检查应用于传统的临床诊疗过程中，但认识到这个检查的局限性很重要。 第一点也是最重要的一点，目前非心脏科医师的超声培训质量参次不齐，许多医师仅接受过非常有限的FOCUS培训。应制定毕业前和毕业后医学教育超声培训标准，以使这种技术标准化。另一个局限是设备，虽然在过去的十几年里，便携式超声设备逐渐完善，但与超声心动图室的大型仪器相比，在图像质量上仍存在不小的差距。最后，危重患者的局限性以及诊治过程中时间的紧迫性可导致图像质量下降，从而导致结果分析的失误。同样的，加强非心脏科医师培训、使超声培训标准化可以部分的解决这些问题。

目前需要大样本的对照研究来证实，广泛应用FOCUS方案是否可以普遍提高患者预后、减少医疗支出，但对所有患者进行FOCUS检查是没有根据的。不过，我们认为对于存在呼吸、循环异常的危重患者应该考虑FOCUS检查，同时应该继续和扩大接受超声培训的临床医师的范围。