美国艰难梭菌感染临床诊治相关指南摘要

贾天野，汤一苇，曲 芬

[作者单位] 100039 北京，解放军第三○二医院临床检验医学中心（贾田野、曲芬）；10065 纽约，斯隆-凯特琳肿瘤纪念医院临床微生物科康奈尔大学医学院（汤一苇）；[通讯作者] 曲芬，E-mail: [e-mail]；本文已刊发于《传染病信息》2015年8月30日第28卷第4期

艰难梭菌感染（Clostridiumdifficile infection,CDI）是抗生素相关性腹泻的主要原因，15%～25%抗生素相关性腹泻由CDI引起，并且这个比例仍在快速上升[1]。2002年艰难梭菌（Clostridium difficile,CD）的一种新型 NAP1/BI/O27型的感染在北美和欧洲暴发，该型比其他菌株引起的临床症状更加严重且传播性更强，导致 CDI 发病率快速增加，并有易复发及预后差的特点[2-4]。CDI 的整体发病率在美国一些地区已超过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染而成为医疗相关感染中最常见的问题[5] 。在美国，2008年由CDI造成的直接经济损失达48亿美元；加拿大的CDI发病率从1997年的3.8/万住院天数上升到2005年的9.5/万住院天数；中国有限的研究显示CDI的发病率为17.1/万住院患者[6]，而干细胞移植患者发病率达27%[7]。为加强对CDI的认识，本文综合2010年美国卫生保健流行病学会和美国感染病学会制订的《成人艰难梭菌感染临床诊治实践指南》[8]和美国专家2013年形成的《艰难梭菌感染诊治预防指南》[9]，对CDI的诊断、治疗和预防要点摘译如下。

1．CDI的临床和实验室诊断

1.1 CDI定义 临床症状主要表现为腹泻，即在24h内有3次或以上的未成形大便；粪便中检测到CD毒素或产生毒素的梭状芽孢杆菌；肠镜检查或病理学检查结果提示假膜性结肠炎；大部分患者有8周内应用抗菌药物或抗肿瘤药物治疗史。

1.2 流行病学 从2001年开始，诊断为“由艰难梭菌引起的肠道感染”的出院患者数量和比例都在快速上升，患者主要为65岁以上的人群，该年龄段患者数量是45～64岁年龄段患者的5倍。2002年在美国和加拿大多家医院暴发了与使用氟喹诺酮类药物有关的高毒力新型CD（NAP1/BI/ O27型流行株）感染，该菌株除了含有编码毒素A和毒素B的基因外，还编码一个共同毒素的基因tcdC，使该菌株引起的CDI传播性更强，患者临床 症状更严重，并导致CDI的总体发病率快速上升，引起普遍关注。

研究表明，CDI常在医疗卫生机构的环境中流行，患者住院期间定植感染的风险在持续增加。

CD无症状定植率在新生儿和小于1岁的婴幼儿中最高，在重症监护病房的成年患者中是7%～26%，而长期住院的成年患者中是5%～7%，在健康成人中出现频率较低。 CD主要是通过粪-口途径在人与人之间传播。 CDI的危险因素包括老年人、长期氟喹诺酮类抗生素应用史、胃酸抑制药物应用史、免疫力低下人群、住重症监护病房、医疗卫生机构工作人员手消毒不严、医疗卫生设施中环境的污染、特定的高风险污染物（电子直肠温 度计、未清洁的脸盆或马桶）以及患者之间的接触等。

1.3 临床表现 CDI潜伏期为2～3d，产毒素CD用含有丝氨酸、头孢西丁和果糖的选择培养基，加引起的CDI的临床表现从无症状携带状态到轻或中度感染，也可以表现为暴发性甚至是致命性的假膜性肠炎。假膜性肠炎通常表现为黏液便或便潜血阳性，罕见黑便或脓血便，患者常出现发热、腹痛、腹部不适和外周血白细胞增多，近半数的患者有肠外表现如关节炎或菌血症；严重者可发展为结肠梗阻或中毒性巨结肠。CDI的并发症包括中毒性巨结肠、脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、肠穿孔、低血压、肾衰竭、全身炎症反应综合征、败血症甚至死亡。

1.4 实验室检查 长期应用抗生素的患者出现 标本的收集、运输及选择性培养基的质量控制等腹泻时，均应该进行CD相关检测，检测标本只能是腹泻患者的粪便，项目包括细胞培养的细胞毒素 测定、CD 毒素A和毒素B的酶免疫测定（enzymeimmunoassay, EIA）、聚合酶链反应和 CD 的厌氧培养。尽管受到大便厌氧培养速度缓慢以及灵敏度和特异度的限制，大便培养仍然必不可少，能为确定隔离和流行病学研究提供信息。

1.4.1 毒素检测 细胞毒素测定被认为CD检测的“金标准”，诊断的灵敏度是67%～100%，但操作复杂，涉及细胞培养及观察细胞的毒性作用。自从确定CD毒素与抗生素相关肠炎有关后，就开始将检测CD产生的毒素 A或毒素B作为主要诊断手段，其中毒素B的作用更重要。商品化的EIA试剂盒可以进行毒素A和毒素B的联合检测，灵敏度为63%～94%，特异度为 75%～100%。在美国，90%的实验室采用了这种方法，因为与细胞毒素测定相比，此方法更容易、简便且价廉，指南推荐进行联合毒素A和毒素B的检测。

1.4.2 抗原检测 检测CD通用抗原GDH（艰难梭状芽孢杆菌产生的一种酶），此方法灵敏但不特异，因为产毒素和不产毒素的细菌都可产生这种酶。检测GDH通常用以进行初步筛选，如果阳性再检测毒素以确证。EIA 方法检测GDH的灵敏度达85%～95%，特异度达89%～99%，具有较高的阴性预测值，即如果GDH检测阴性则无须再进行细胞毒素检测。

1.4.3 核酸扩增试验 包括聚合酶链反应、基因芯片技术以及环介导等温扩增技术，以检测CD的毒素基因。该方法的灵敏度为 77%～99%，特异度为94%～100%。以实时聚合酶链反应为基础的技术正被推荐成为检测CD的首选诊断试验。

1.4.4 培养检测 培养是实验室诊断CDI的主要手段，而且也是流行病学研究必不可少的方法。使入牛磺胆酸盐或溶菌酶可以提高CD的检出率。

此外，在使用培养平板前将其放置在厌氧环境中平衡可以获得更好的结果。通过目测细菌菌落的 典型形态和革兰染色就可确定CD。CD的菌株特点是在培养48h形成圆形不透明、边缘不整齐、表面粗糙的菌落，紫外线照射可见黄绿色荧光。 菌落革兰染色为阳性或不定型杆菌。缺点是培养通常需要2～3d，甚至长达9d的时间才能得到结果，而且须配合毒素检测，因为有10%或者更多的住院患者可能会有CD定植。对培养分离CD所需标本的收集、运输及选择性培养基的质量控制等环节均有严格要求。

1.4.5 其他检测方法 假膜性结肠炎可以通过乙状结肠镜或病理学检查观察假膜而进行诊断。然而，通过这种直观检查技术查找到假膜时，只有51%～55%与临床和实验室诊断CDI的结果相符，包括CD培养阳性及大便细胞毒素检测阳性。

2 CDI的治疗

诊断CDI后，应尽快停止使用相关抗生素，并积极进行抗CDI治疗，尽可能降低CDI复发的风险（A-Ⅱ）；一旦病情严重或怀疑出现难治型 CDI，尽快经验用药（C-Ⅲ）；如果毒素检测阴性，确定是否根据个人不同的状况进行治疗（C-Ⅲ）；避免应用肠蠕动药物，以免掩盖症状以及形成中毒性巨结肠（C-Ⅲ）。评价治疗CDI药物的效果，主要应该考虑3个方面：消除症状的时间；初次缓解症状后复发的时间；发生主要并发症的频率，如确诊30d内死亡、低血容量性或脓毒性休克、巨结肠、结肠穿孔、紧急结肠切除术或收治入住重症监护病房。

2.1 初期CDI的治疗 影响病情的严重和复杂程度的3个因素为年龄、外周血白细胞计数的峰值和血清肌酐的峰值。年龄大者较低的免疫功能对CD 及其所产毒素的应答情况差，外周血白细胞增多可能反映结肠炎症的严重程度。在外周血白细胞达到 15000/mm3或者高于普通患者水平时，出现并发症的可能性更大；当外周血白细胞达到50000/mm3时，预后较差。血清肌酐水平升高可能表明严重腹泻引起的脱水或肾灌注不足（B-Ⅱ）。

甲硝唑为临床用药的首选，往往用于初次、轻中度CDI的治疗，用量是500mg/次，3次/d，连续服药10～14d（A-Ⅰ）；在甲硝唑治疗无效或出现禁忌证或对甲硝唑耐受的情况下，采用万古霉素治疗，用量是125mg/次，4次/d，连续10～14d（B-Ⅰ）； 治疗复杂的重度CDI时，口服万古霉素（发生肠梗 阻则经直肠灌肠用药）联合静脉注射甲硝唑，万古霉素剂量是500mg/次，4次/d，以及500mg加100ml0.9% 的氯化钠溶液灌肠治疗，1次/6h，甲硝唑用量是500mg/次，每8小时静脉注射（C-Ⅲ）。对于复杂CDI引起的肠梗阻，可能会减弱万古霉素到达结肠，给予大剂量的口服和直肠万古霉素给药还须谨慎。静脉注射免疫球蛋白（150～400mg/kg）的保守免疫疗法可用于对其他疗法不敏感的患者。

口服甲硝唑吸收快速而完全，只有6%～15%从大便中排出体外。粪便中甲硝唑的浓度能反映出其在结肠分泌的情况，开始治疗后平均浓度快速降低：在水样便中其浓度为9.3mg/ml，而在成形大便中其浓度只有1.2mg/ml。因此，使用甲硝唑治疗几乎不超过14d，特别是在腹泻已经基本控制住的情况下。相比之下，万古霉素的吸收则较差，采用口服4次/d，125mg/次的治疗方案，其在大便中浓度第2天可达67～760mg/g，第4天则可达152～880mg/g。当口服药量加倍后，其在粪便中浓度更高。万古霉素在粪便中的高浓度可贯穿整个疗程。鉴于万古霉素吸收效率很低，口服产生系统毒性的可能性较小。

其他治疗药物的研究显示，夫西地酸和杆菌肽治疗后CDI复发率更高，且治疗效果并不理想；替考拉宁的治疗效果可能不比甲硝唑和万古霉素差，但是这种药物在美国仍然未广泛使用。

2.2 复发性CDI的治疗 加拿大报道有半数的CDI患者至少复发1次。首次复发的治疗方案同初次，但须结合疾病程度，患者外周血白细胞计数在15000个/mm3 或更高（或血清肌酐水平升高）时，推荐使用万古霉素治疗，因为出现并发症的可能性更大（A-Ⅱ）。除首次复发外，多次复发及长期治疗的患者不推荐使用甲硝唑，以免体内蓄积神经毒性（B-Ⅱ）。2次或多次CDI复发者可使用万古霉素或脉冲疗法作为首选治疗方案，其原则为：应用万古霉素125mg/次，4次/d，持续10～14d；之后将药物的使用频率降到2次/d，持续7d；然后1次/d，持续7d；最后每2～3天1次，持续2～8周。希望借此来切断CD的营养供给，同时恢复肠道正常菌群的平衡。

没有证据显示益生菌在预防或治疗复发的CDI中起作用。 但给予复发性 CDI患者输注健康人的粪便取得很好的效果并受到关注，因为肠道正常菌群失衡是CDI的一个主要危险因素。当然，这种方法实施起来限制颇多，在筛选粪便的捐献者时须考虑到以下因素：时间、收集和处理从供体所得样品、受体的准备、途径以及完成的手段等（例如通过鼻胃管或者灌肠）。

2.3 结肠切除术 结肠切除术通常用于伴有结肠穿孔或急腹痛的巨结肠患者，也可将其用于由败血症引起的休克或器官（肾或肺）功能衰竭患者。首先检测血清乳酸水平和外周血白细胞计数可能有助于决定进一步的方案，因为血清乳酸水平上升到5mmol/L，白细胞计数达到50000/mm3时会大大增加围手术期的病死率，手术失败率达75%或更高。如果必须实施手术治疗，可进行保存直肠的结肠切除术。

3 CDI的预防和控制

无腹泻的住院患者不推荐常规筛查 CD（A-Ⅲ），无症状的携带者不推荐治疗（B-Ⅰ）。CDI 预防策略包括：减少暴露，预防水平传播；一旦暴露，控制并减少患者发展为CDI的危险因素。

3.1 预防接触传播 CD阳性患者是医疗机构中传播疾病的主要病源，其作为病源的可能性随住院治疗时间而呈线性增加，住院治疗超过4周可以高达40%。减少接触是预防CD医院传播的重要途径之一。通常患者暴露于CD有3种途径：

①接触医护人员，该人员的手有短暂的CD定植。

②接触了污染的环境。

③直接接触CDI患者。

预防接触传播强调在进入CDI患者的房间前，医护人员和探视者必须戴手套（A-Ⅰ）和着长衣；强调手卫生（A-Ⅱ）；在 CDI 高发或疫情暴发期间，要求患者家属和医护人员在接触或照顾CDI患者后用流水和肥皂 抗菌皂）洗手；CDI患者应住单间病房，至少保证专用便桶，并加强患者排泄物的消毒管理。其中沾染CD芽孢的手是主要的污染源，医护人员在接触不同患者之间洗手能够有效减少医院感染。但须注意，CD芽孢对酒精高度抵抗，因此，使用含酒精的免洗洗手液不能降低 CDI的发病率，使用含有抗菌剂的4%洗必泰葡萄糖酸洗涤后，CDI的残留率降低为14%，明显低于肥皂水洗手后的CDI残留率 88%）。

3.2 确定和治疗无症状携带者 在有较高CD感染率（7.8～22.5/1000 出院患者）的医疗卫生机构，无症状携带者的数量可能比CDI患者的数量更多。虽然携带病原菌的医护人员发生CDI的风险很小，但他们可作为潜在传染源将CD横向传染给其他患者，特别是免疫力低下的患者。对于免疫力低下的无症状定植患者，给予口服万古霉素治疗（500mg，4次/d，服用7d），同时对其所在环境进行清理和消毒可减少CDI的发病率，而采用甲硝唑治疗未能减少CDI的发病率。但是，采用万古霉素治疗后可能增加二次感染的风险或者在停止治疗后会延长携带时间。

3.3 环境清洁和消毒 CD的传播与环境污染密切相关，提高感染控制有效性的重要措施包括：改善医院布局和环境条件，识别和清除环境中存在的CD（B-Ⅱ）。CD芽孢可在环境中生存几个月甚至几年，同时可在多种医疗设备表面检测到，环境适宜（如含有溶菌酶）可促进芽孢出芽，CD的检出率会增加。使用一次性电子直肠温度计（B-Ⅱ）、对CDI高发区域使用含氯消毒剂或其他有效杀灭芽孢的消毒剂对污染环境进行消毒，都可以减少CDI的发病率。在减少环境中CD水平方面，含磷酸缓冲液的次氯酸盐（1600ppm可用氯，pH7.6）比无缓冲液的次氯酸盐（500ppm 可用氯）更有效，高浓度氯（1000～5000 ppm）可能比低浓度氯更能有效杀死芽孢，但须注意其潜在的缺点，包括腐蚀性、气味过大以及可能引发过敏等。然而，流行CD毒株包括 NAP1/BI/027 型的体外试验证明，对非含氯消毒剂（清洁剂或过氧化氢）的亚抑菌浓度的应用，反而增加芽孢的增殖能力，使细菌长期停留在环境中。对CDI患者接触者进行隔离可有效控制疫情。

3.4 抗菌药物的限制使用 最大限度减少抗菌药物使用频率和抗菌药物处方的数量以及缩短治疗持续时间是减少CDI风险的有效措施。研究表明 85%的CDI患者在症状出现前4 周就接受了抗菌药物治疗。应用克林霉素与 CDI发病率有显著相关性。控制三代头孢菌素总用量使CDI发病率显著降低，而用哌拉西林/他唑巴坦代替三代头孢菌素使CDI发病率降低了52%。NAP1/BI/027 型CD的暴发与喹诺酮类药物的使用相关，而且应用加替沙星发生CD的风险比左氧氟沙星更高。抗菌药物的使用应依据当地的流行病学调查和存在的CD菌株，限制使用高风险抗菌药物以降低CD的感染率。

3.5 益生菌的使用 目前不推荐使用益生菌来预防CDI，仅有少数的数据支持这种方法，而且这种方法还有潜在的出血性感染的风险。

转自：临床药师网

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