【临床治疗】重症患者肺超声B线评分用于血管外肺水评估的临床研究

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1资料与方法

1.1一般资料所有患者均来自于2014-01~2014-06在我院重症医学科住院的患者,并经我院伦理委员会同意实施该临床研究。其中多发伤、闭合性胸外伤7例,重症肺炎2例,各种心脏器质性原因导致的心源性休克共7例,重症急性胰腺炎(SAP)并ARDS 4例。男性12例,女性8例,年龄22~89岁。先天性心脏病患者因HCCO监测准确性受到影响,排除本研究。

1.2试验方法

1.2.1试验流程所有患者入科后,因低氧血症、急性呼吸衰竭予以气管插管、呼吸机辅助通气治疗,行锁骨下静脉及股动脉穿刺置管,行PICCO监测,记录患者EVLWI。同时,由我科经过肺超声培训的专职医师行肺超声检查,获得B线评分。超声医师采集超声数据时,不知晓HCCO监测的EVLWI及试验目的。

1.2.2 试验仪器全数字便携式超声诊断系统(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产,型号:DP-6500,探头频率为2~5 MHz);PICCO容量监测仪(德国PULSION公司生产,型号:PC8500)。

1.2.3肺超声肺水检测方法参照文献,患者平卧位,探头频率5 MHz,扫描位点界定:右胸取腋前线、腋中线、锁骨中线、胸骨旁分别平2~5肋间隙共获得16个扫描位点;左胸取腋前线、腋中线、锁骨中线、胸骨旁分别平2~4肋间隙共获得12个扫描位点。左右胸共获得28个肺超声扫描位点。记录每个扫描位点的B线数目,28个扫描位点B线总数目为该患者肺超声的B线评分,用以评估患者血管外肺水量的多少。B线定义:探头在肋间隙扫查自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征,其远端延伸到远场,这种与胸膜垂直,且延伸至远场的彗星尾称之为B线。超声在气体和水的界面上产生强烈的混响,声束在反射体内来回往返,形成多次反射,表现为弥漫性/彗星尾征。B线评分评价患者血管外肺水增多的程度,总的B线评分在5分以下的可以认定为正常的肺组织,特别是在横膈膜以上的区域内允许有少量B线的存在;如果某区超声显示为大量高回声且包含多量相互融合的B线,便可直接认定该点区域内的B线数量为10条,相应部位的肺组织称为“白肺”,在影像上该部分肺组织呈现毛玻璃样改变。

1.3观察指标观察比较每个患者气管插管后及治疗好转拔除气管插管后B线评分、氧合指数、EVLWI,同时将B线评分与氧合指数、EVLWI行相关性分析,比较其有无相关性。

1.4统计学处理所有数据采用SPSSl6.0统计软件行统计学处理,正态分布资料采用均数±标准差(`х±s)表示,治疗前后数据采用配对t检验;采用双变量Pearson相关分析方法分析B线评分与氧合指数、EVLWI的相关性。P<>为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后B线评分、EVLWI、氧合指数变化所有患者均成功脱机拔除气管导管,治疗前后所有患者B线评分、EVLWI、氧合指数均较气管插管机械通气初始显著改善(P<>。

2.2 B线评分与氧合指数、EVLWI相关性分析将B线评分与氧合指数及EVLWI行双变量Pearson相关分析表明,B线评分与氧合指数在P=0.05水平呈显著负相关(r=-0.505,P=0.028),B线评分与EVLWI在P=0.01水平呈显著正相关(r=0.808,P=0.001)。

3讨论

血管外肺水是指分布于肺血管外的液体,由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成,由于细胞内液变化较少,而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度。血管外肺水与ARDS的严重程度、患者机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关,血管外肺水的程度还与多器官功能衰竭的死亡率相关。因此,对ICU重症患者行血管外肺水的监测对于临床治疗具有重要指导参考价值。

目前,血管外肺水的监测方法很多,包括:电阻抗法、PETCT、PICCO、定量CT等,就无创的方法而言,定量CT是诊断血管外肺水的金标准,在有创的血管外肺水的监测方法中,PICCO得到了广泛的应用,但缺点是价格昂贵,操作有一定风险,受干扰因素也较多,监测时间较短,一般不超过7天,并有导管相关性感染发生的并发症。近年来,肺超声用于血管外肺水的评估得到了广泛的研究,超声在气体和水的界面上产生强烈的混响,声束在反射体内来回往返,形成多次反射,表现为弥漫性/彗星尾征,称之为B线,B线数目的多少反映血管外肺水增加的程度。Baldi等通过自拟的28个扫描位点得到的B线评分用于评价血管外肺水,发现B线评分与定量CT有很好的相关性。本研究探讨B线评分与有创的PICCO监测得到的EVLWI的相关性分析,以探讨一种简单经济的床旁血管外肺水的监测方法。

血管外肺水增加的影响因素主要由肺血管毛细血管通透性改变、血管胶体渗透压及肺毛细血管静水压决定。本研究患者均存在导致血管外肺水增加的因素,肺挫伤、SAP导致的血管外肺水增加主要由肺毛细血管通透性改变所致,心源性休克则主要是肺毛细血管静水压增高导致的血管外肺水增加。在患者治疗初期,氧合指数低水平时,肺超声B线评分、PICCO监测的EVLWI均处于一个相对较高的水平,提示血管外肺水增加,患者脱机拔管后,B线评分及EVLWI均较前显著降低,氧合指数改善,提示血管外肺水已显著减少。双变量Pearson相关分析也表明,B线评分与EVLWI、氧合指数存在良好的相关性。

临床常用PICCO监测EVLWI评价血管外肺水,床旁肺超声检查与之比较有良好的相关性,且具方便、简单、经济的优点。当然,床旁肺超声评价血管外肺水仍有其局限性,表现在:检查需要一定的专业培训,其准确性受人为因素影响较大;皮下气肿可干扰胸膜线后的B线形成;肥胖的患者因胸廓太厚影响超声的信号;胸部有巨大敷料也会影响超声的信号;肺气肿、肺大泡患者也会对肺超声B线评分有影响,这在临床中应加以区分及鉴别。

综上所述,肺超声监测血管外肺水B线评分与PICOO获取的EVLWI及氧合指数具有良好的相关性,肺超声B线评分可用于血管外肺水的监测及评价治疗效果。

作者:傅小云 高飞 苏德 胡杰 刘同华 杨学忠

来源:中国急救医学