如何运用医院感染管理质控指标
进行精确导航与决策支持
索继江 杜明梅 邢玉斌 霍瑞 刘伯伟 陈春平 林健 刘运喜
前言
2015年以来，国家卫生行政部门印发《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》[1]，全国医院感染管理质量控制中心组织专家编写制定《NIHA院感染质量控制指标集实施指南》，以期加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化。医院感染管理专职人员如何利用医院感染质量控制指标对医院的感染管理工作进行精确导航和提供决策支持，引导本院医务人员和医院管理者关注感染防控工作的关健因素和要求，提升医院感染防控的整体水平，是专职人员必须面对和解的问题，作者将我医院感染管理指标精确导航和决策支持的实践，介绍给大家，以期起到抛砖引玉的作用。
一、材料方法
1. 利用医院感染实时监控系统（RT-NISS）［2］
我院自 2009 年研制医院感染实时监控系统（RT-NISS）以来，实现了对住院患者全过程感染发生监控，并实现了
感染病例的三级诊断模式，即计算机智能识别感染预警病例，专职人员从预警病例中甄别出感染疑似病例，将感染疑似病例推送给临床医生进行确诊形成感染确诊病例。确保了感染病例诊断的准确性，建立了感染病例数据库，为医院感染的综合分析和各种医院感染管理质控指标的获取打下了良好的基础。通过各种测试，在各种医院医疗系统的支持下，包括 HIS、LIS、PACS、手术麻醉系统等等，RT-NISS 能够提取医疗过程中的数据，计算出《医院感染管理质量控制指标（2015 年版）》13 个指标中的 12 个客观指标。
2. 建立医院感染管理质控指标
（1）建立院级感染管理质控指标。从2009年开始，根据医院感染监测规范等文件要求的指标，结合我院实际情况，逐步建立了我院的感染管理指标体系，如医院感染发病率、现患率、抗菌药物使用率、特殊类抗菌药物使用率、病原学送检率、呼吸机相关肺炎发病率、导管相关血流感染发病率、导尿管相关尿路感染发病率、I 类Ⅱ类切口手术部位感染率、I 类Ⅱ类切口手术 0.5-2h 预防用药率、医疗器械消毒灭菌合格率（复检）等初步形成了我院医院感染质量控制指标体系。
（2）建立科级感染管理质控指标。2013年初，将临床科室的感染管理质量控制指标进行了确定，主要是根据 2011 年和 2012 年各科室、病区医院感染
监控数据取平均值的方式，确定每月各科室、病区的医院感染管理质控指标，并纳入了目标管理考评。以后每年的监控数据出来后，也加入进去，对各科室、病区的感染质控指标进行修正。
3. 感染质控指标纳入医院关键绩效指标（KPI，Key Performance Indicator）
（1）“五率” 2011 年，围绕医院战略发展目标，借鉴国际先进的平衡计分卡管理理念，建立了包括平均住院日、药费比、感染现患率、满意率、成本率5个关键绩效指标，确定了医院实施目标管理的重点。
（2）“十率±X”2013 年 形 成 了“十率±X”KPI导航体系，感染现患率为十率之一，加上抗菌药物使用前病原学送检率、抗菌药物使用率、感染病例上报率、术前 0.5-2h 给药情况等指标和抗菌药物人均用药天数作为医院感染的重点监测指标。
（3）信息导航服务和决策支持。利用 RT-NIS及时为医院、临床部、科室、病区提供医院感染的信息导航服务和决策支持，通过十率指标工作日报、周报、月报、年报形式将监测结果上报院领导，并全院公布，以及医院领导交班会、每月的骨干例会、医院周会、各临床部周会和各楼宇大厅宣传屏幕滚动播放等形式进行反馈。针对特殊问题，感染管理专职人员带着感控数据和改进的建议与临床科室人员进行面对面沟通，引导和落实各种感染防控措施，取得了良好的效果。
二、结果
1. 多数医院感染管理质量控制指标能够从 RT-NISS 统计产生
部分主观指标尚需要专职人员现场获取，如《医院感染管理质量控制指标（2015 年版）》要求的13个指标中，只有手卫生依从率这个主观指标需要现场观察得出，其余的12个指标均可通过 RT-NISS 提取医院各系统中的过程数据生成。经过几年的努力，通过对指标的监测、反馈、干预、评估与改进，我院大部分感染管理质控指标达到国家要求，也有部分指标尚未达到国家要求，需要进行重点管理。
2. 医院感染现患率
随着专职人员诊断水平的提高，通过 RT-NISS的诊断流程，医院每天均能生成感染现患率，图1为我院 2011 年至 2015 年 10 月的每月平均现患率，一般在 4.5 至 6.5 之间，2013 年感染现患率略高。
图 1：近 5 年全院感染现患率
3. 外科手术部位感染率
2012 年Ⅰ类切口手术部位感染率为 0.93%，较2011 年下降 0.24 个百分点；2013 年Ⅰ类切口手术部位感染率为 1.02%，较 2012 年上升了 0.22 个百分点；2014 年Ⅰ类切口手术部位感染率为 1.17%，较 2013年 1.02% 上升了 0.15 个百分点，手术部位感染率近两年出现逐渐升高趋势，符合国家规范之内（国家标准＜1.5%)祥见图2。
图 2：2012 年至 2014 年外科手术部位感染情况
4.抗菌药物使用前送检率
2013 年全院出院患者中使用抗菌药物送检病原学培养的送检率 37.12%，较 2012年 21.82%有明显上升，达到了国家标准≥ 30%要求。2013年 5月国家出台了新标准，治疗性使用抗菌药物前病原学送检率≥ 30%。我院及时将 RT-NISS进行升级，重新提取数据，全年平均治疗性使用抗菌药物前病原学送检率为 25.16%，较 2012年 12.65%有明显上升，但未达新标准的要求。经过药材处、医疗处及感染管理科目标考评管理、临床督导和培训教育，临床医生开抗菌药物医嘱时增加选择“预防”或“治疗”等管理措施，使治疗性使用抗菌药物前病原学送检率达到了国家要求，见图 3。但至 2015年我院特殊类抗菌药物使用前送检率仍未达到国家要求（≥ 80%
图 3: 2012-2015.10 抗菌药物使用前送检率
图 4: 2012-2015.10 特殊类抗菌药物使用前送检率
5. 抗菌药物使用率
2012 年我院抗菌药物使用率达到国家规范要求（≤ 60%），目前稳定在 40% 以下，见图 5。特殊类抗菌药物使用率维持在 8% 左右，见图 6，与国内大医院数据基本一致，较管理前 25% 下降明显。
图 5: 2012-2015.10 全院抗菌药物使用情况
图 6：2012-2015.10 特殊类抗菌药物使用情况
6.I 类切口术前 2 ～ 0.5h 给药率和平均用药天数
我院 I类切口术前 2～ 0.5h给药率有明显改善，2013 年底达到 60%，但未达到国家要求的 100%。同样，I类切口手术平均用药天数过长，2012年全院平均 5.83天，2013年是 5.23天，2014年是 4.86天，虽然呈逐年下降趋势，但高于国家标准（<>
7. 其他指标
2014 年的各项指标与 2013 年相比较：疑似医院感染暴发现场处理干预控制 5起；呼吸机相关肺炎发病率 3.91‰，下降 3.15个千分点；导管相关血流感染发病率 0.35‰，下降 0.04个千分点；导尿管相关尿路感染发病率 1.97‰，下降 0.88个千分点。
图 7: I 类切口术前 2 ～ 0.5h 给药率
三、讨论
1.RT-NISS 数据导航与决策支持。
利用 RT-NISS 能够通过提取医院各系统中的医院感染相关过程数据，生成各种医院感染管理质控指标，是一个很好的尝试，可获得国家要求的 13 个指标中的 12 个，只有手卫生依从率这个需要专职人员现场观察的指标不能直接获取。不仅提高了感染监测的效率和准确度，而且实现了“用数据说话”，避免
了指标的主观因素，提高了指标对医院感染发生情况的真实反应性。同时，利用 RT-NISS 能够真正起到精确导航和决策支持作用，可靠的数据说服务力强，针对性好，发现问题及时准确，实现了持续改进的效果进行评价，有力地发挥了决策支持作用。“用数据说话”，基于过程数据客观准确，及时分析横比纵比，针对问题与临床科室人员面对面沟通，指导性强，临床参考价值大，用数据帮助临床医务人员规范临床诊疗行为，促进了医务人员对医院感染管理的参与热情，再加上将感染指标纳入“十率±X”的关键绩效指标的管理和引导作用，提高了医院感染防控水平和医疗质量。
2. 我院外科Ⅰ类切口手术部位感染率通过3次强力干预
①等级医院评审干预（2012 年 10 月）；②数据导航，目标管理和面对面沟通（2013 年 2 月）；③ HIS 系统前端限制（2013 年 7 月）。虽然保持在国家规范要求范围内（＜ 1.5%），但 2013、2014 两年均前一年有所上升，其主要原因为，①全院加大抗菌药物管理力度，外科抗菌药物使用更加合理，使用率较 2012 年有明显降低；使得原来由抗菌药物过度使用掩盖的、因无菌操作不严格导致的部分手术部位感染得以暴露。②全院送检率明显升高，感染科“医院感染实时监控系统”系统升级，预警手术部位感染病例增加。③因医疗楼装修而进行调整，外科部分科室手术收容病人病种变化，使得感染率发生改变。但手术部位感染率增加，已引起广泛关注。
3. 抗菌药物使用前送检率
我院抗菌药物使用前送检率已达到国家新标准要求，但特殊类抗菌药物使用前送检率仍未达到国家要求（≥ 80%），是今后工作中的管理重点。同时，也需要削除临床医生在提高治疗性使用抗菌药物的一些误解，如：①没有使用抗菌药物患者也送检查病原体问题；②临床医生开抗菌药物医嘱时，应首先选择“预防”或“治疗”；以区别治疗使用还是预防使用抗菌药物，因为，治疗性使用抗菌药物的送检率才有意义，而预防使用是不需要送检的。
4. 抗菌药物使用率
我院抗菌药物使用率自 2012 年以来稳定在 40%以下，特殊类抗菌药物使用率维持在 8% 左右，维持目前的管理策略尚可。在引导外科手术预防使用抗菌药物过程中，我们虽然加大了管理力度，但 I 类切口术前 2 ～ 0.5h 给药率最高只有 60% 左右，2014 年平均用药天数达 4.86 天，均未达到规范要求，是今后重点管理的工作。2015 年开始将目标值定为 4 天，以期逐惭规范流程和达到国家规范要求。
【参考文献】
[1]《关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（2015年版）的通知》国卫办医函 [2015]252 号 ).
[2] 邢玉斌 , 索继江 , 杜明梅 , 等 . 医院感染实时监控系统的开发与应用中华医院感染学杂志
2011;21(24):5241-5243.
[3]索继江 , 邢玉斌 , 杜明梅 , 等 . 利用医院感染实时监控系统提高监控效率 . 中国医疗器械信息 , 2015;21(4):8-12.
[4]索继江 , 刘运喜 . 实时感染监控保障患者安全 .中国医院院长 . 2014;10(4):59-60.
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