以右美托咪定为基础的早期目标导向镇静在心脏手术后的应用

【上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科薛松  谢波  胡振雷  翟心明  王旭冬  郑微艳】

在心脏手术后，有效的镇痛、镇静，可以明显减少机体氧耗，让心脏有机会休息，对于维持循环稳定、促进心功能恢复有益。诸多证据表明，术后早期的深镇静是有害的，不仅会延长机械通气时间，还会导致术后并发症发生率升高，甚至增加术后病死率。2013年发表的周围动脉疾病（PAD）指南中明确指出：对于机械通气的成人重症监护病房（ICU）患者，常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平。我们对此二项均推荐；建议在机械通气的ICU患者采取以镇痛为先的镇静的原则。据此，Shehabei等在2013年提出早期目标导向镇静（EGDS）的概念，实施以早期镇静干预、充分镇痛，以右美托咪定作为基础药物、滴定药物剂量，使Ric h m o nd躁动-镇静量表（RASS）镇静评分维持在-2～+1（浅镇静），尽量避免或减少苯二氮?类药物使用为核心要素的镇静方案（Crit CareMed .2013，41:1983-1991）。目前国内心脏手术后镇静一般以丙泊酚或咪达唑仑作为基础药物，难以达到浅镇静的要求。我们注册的这项临床研究，目的即在于评估EGDS在心脏手术后实施的临床效果和安全性。

2 0 1 4 年1 月— 2 0 1 5 年6 月，在上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科接受心脏手术的患者，通过筛选后（共9项排除标准），共纳入1253例患者。年龄20～79岁，平均年龄（57.63±24.19）岁，男781例，女472例，其中先天性心脏病手术132例，获得性瓣膜病手术529例，冠状动脉旁路移植术（包括联合瓣膜手术）514例，其他手术78例。由研究护士采用RandA1.0软件对上述患者术前进行完全随机化分组，分别进入早期目标导向镇静组（EGDS组，n =625）和常规镇静组（SS组，n = 6 2 8 ）。两组术前、术中各项基线资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。术后EGDS组接受以右美托咪定为基础药物的早期目标导向镇静方案，维持镇静深度为浅镇静（RASS评分-2～1分）；而SS组接受以丙泊酚或咪达唑仑为基础药物的常规镇静方案。患者的分组及镇静方案对手术医生和患者自身采取盲法；但是对ICU医生不采取盲法。

E G D S 组右美托咪定维持剂量0.3～1.0 μg·k g -1·h -1，平均（0.60±0.20）μg·kg-1·h-1；SS组丙泊酚维持剂量15～60 μg·kg-1·min-1，平均（38.05±16.50）μg·kg-1·min-1，或者咪达唑仑维持剂量0.02～0.15mg·kg-1·h-1，平均（0.07±0.03）mg·kg-1·h-1。EGDS组501例应用了丙泊酚，少于SS组（80.16%与100%，P＜ 0.01）。EGDS组与SS组相比，有更多的患者镇静深度能够维持在浅镇静（RASS评分- 2 ～ 1 ， 5 6 . 3 2 % 与2 5 . 6 4 %，P ＜ 0 . 0 1 ）。初级终点方面，EGDS组住院病死率低于SS组，但差异无统计学意义（1.28%与2.23%，P =0.201）。EGDS组与S S组在主要不良心脑血管事件总发生率及围术期心肌梗死、传导阻滞、心脏停搏、卒中等发生率方面，差异均无统计学意义。次级终点方面，EGDS组谵妄发生率低于SS组，并且发生谵妄的患者谵妄持续时间短于SS组；EGDS组术后新发心房颤动（房颤）的发生率、急性肾损伤的发生率均低于SS组，术后阿片类药物的使用少于SS组，ICU住院日（LOS-ICU）短于SS组。而两组在术后机械通气时间、再次气管插管、需要肾脏替代治疗及住院时间等方面，差异均无统计学意义。对于安全性的评估，EGDS组与SS组均100%采取肢体束缚，两组均无患者自拔除气管插管；在镇静期间，EGD S组发生3例上肢动脉置管脱出或弯折，1例颈内静脉导管脱出，SS组发生2例上肢动脉置管脱出或弯折，无深静脉导管脱出，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

通过对这项前瞻性、随机、对照研究的早期结果分析，以右美托咪定为基础药物的EGDS，与以丙泊酚或咪达唑仑为基础药物的常规镇静相比，有更多的患者镇静深度能够维持在浅镇静。EGDS能够明显降低心脏手术后谵妄的发生率及缩短谵妄持续时间，并且能降低术后新发心房颤动、急性肾损伤的发生率，减少术后阿片类药物的使用，以及缩短LOSICU。同时，EGDS在住院病死率和主要不良心脑血管事件方面的结果与SS接近。研究的早期结果显示，EGDS在心脏手术后应用是有效、安全的。进一步结果有待该研究推进，增加病例数，增加新的中心（多中心），对原始数据进行倾向和多变量分析及进一步随访。

【摘自《中华医学信息导报》2015年第24期】