预测升压药需要用动态的参数

重症行者翻译组  子木

能性血流动力学监测，是指评估心血管系统对明确的、总体上可逆的及短暂不良刺激（如正压呼吸期间）的反应。传统上，该方法集中回答这个问题：心输出量（CO）能随输液输入而增加吗？如果是这样的话，那么多少合适？这个问题的答案是非常实用的，且也为临床医师提供了一种解决重要临床问题的有用的工具。一些可用于评估容量反应性的手段，包括超过约20s的动脉脉搏压变异（PPV）的幅度或者左室搏出量变异（SVV）的幅度。这些对动脉压及其衍生的搏出量监测的分析可被用于有效指导个体化的复苏治疗。

重要的是，PPV/SVV（比例）的数值也可洞察患者的心血管状态。PPV/SVV的比值被称作动态动脉弹性（Ea_dyn）。Ea_dyn最初的设想，是要回答一个直接的临床问题：在低血压的情况下，增加CO也能增加动脉血压吗？既然血压是左室心输出量和动脉负荷相互作用的结果，那么Ea_dyn就被认作动脉负荷的功能性监测指标。然而，这一点值得进一步推敲。

与反应动脉负荷任何成分静态特性相反，Ea_dyn动态地描述了瞬时的动脉压-血流的关系（见图1），与定义心脏功能曲线的前负荷反应性参数形成的方式相类似。而且，除了PPV和SVV不代表心脏的前负荷以外，Ea_dyn也不是一个真正的反映动脉弹性或动脉负荷的指标。由于Ea_dyn是在单次呼吸时测量，即使实际的动脉弹性保持不变，左室收缩力增加可导致Ea_dyn增加，因为左室射血分数增加，主动脉血流加速（当增加心室收缩力时），对于搏出量恒定时，动脉脉压将增加。因此，动脉负荷变化或血流模式的变化将影响Ea_dyn，与前负荷变化或心功能的变化对前负荷反应性参数的影响相类似。因此，Ea_dyn应该被解释为，一个反应动脉负荷的功能性参数，是一个类似于心脏前负荷相关的前负荷反应性参数的术语。

因此，Ea_dyn属于能够床旁指导临床医生滴定治疗的工具箱中的参数，正如PPV，SVV，或者在做容量反应性时被动腿抬高试验之后的CO变化所起的作用一样。这个指标对于以下问题给出了答案：即为什么血压低？或是否需要用升压药来维持动脉血压？对于低血压患者，如果Ea_dyn高，动脉血压随着CO增加而增加，如果Ea_dyn低，尽管CO对补液试验有反应，动脉血压不会随扩容补液CO增加而增加。在这些低血压的患者，需要加用升压药来纠正低血压。有趣的是，由于该指标的动态特性，在对Ea_dyn的预测性能方面，它优于其它动脉负荷参数或任何动脉压成分，比如舒张压。

但是，对于已经接受升压药治疗且平均动脉压（MAP）不低的患者，临床医生床旁用Ea_dyn这个指标来做什么？患者需要升压药还是能撤掉升压药？实践中，撤升压药是使用试错法。如果减量升压药，没有导致MAP下降，患者能够耐受的话，即进一步减少输入的速率。但是一旦达到最小的升压药阈值时，进一步减少升压药势必会导致全身低血压，如果短暂就好了！。能提前知道谁需要升压药，而谁不能提前撤升压药；就像提前知道谁有容量反应性，而谁不能预先给予补液；是不是更好？在这方面，Ea_dyn是一个反应动脉心室偶联的功能性指标，能够指导我们升压药开始、减量以及停用的抉择。此前，在脓毒症患者，Guinot等人用这个指标来评估动脉负荷，以便预测平均动脉压（MAP）是否会随去甲肾上腺素（NE）剂量减量而降低[8]。他们发现，Ea_dyn值低于0.94，在NE从原先高剂量减量之后，预测MAP降低超过15%，其敏感性100%，特异性68%。

Intensive Care Medicine杂志本期发表的研究，还是这个研究团队，进行了一个前瞻性随机研究。他们利用基于Ea_dyn流程指导心脏外科术后血管麻痹的患者NE撤药。该研究应用二代PiCCO系统显示动脉波形，计算PPV和SVV，并根据以往研究的结果选择Eadyn阈值。结果发现，基于流程指导的干预组NE治疗时间更短，ICU停留时间更短，并没有低血压发作。

该论文附加了大量关于Ea_dyn研究的文献。重要的是，尽管Ea_dyn的可靠性依赖于SVV和PVV计算的准确性，有关该参数的验证，来自各种不同的监测场合和不同的临床情况。当前的实践显示，在低血压患者，为了提升MAP，经常输入大量的液体。也可以用Ea_dyn指导决定开始升压药治疗的起点，潜在地减少输入的液体量。自主呼吸不影响Ea_dyn的精确性，这一点使得Ea_dyn指标成为升压药降级的一个特别有吸引力的参数，还包括应用于那些有自主呼吸，不再低血压，且正在减停升压药支持的患者。

重要的是，当患者无容量反应性减少液体输入时；或当保留升压药处于可接受的最小剂量时，Ea_dyn有望能成为一项临床医生床旁应用的、指导个体化液体治疗和升压药治疗的重要工具。

参考文献：略。

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