本文原载于《中华重症医学电子杂志》2017年第4期
由于自身疾病的严重性、治疗期间接受各种有创诊治操作、创伤所致的疼痛、气管插管、环境因素以及对疾病的担忧、对死亡的恐惧等种种因素的影响，ICU患者通常处于各种强烈的应激状态之中，这些应激反应如果得不到有效的控制，必将影响到患者病情的发展和预后。临床上使用镇痛、镇静药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘，这些措施目前已成为治疗常规。
镇静技术早期主要用于接受呼吸机治疗的患者，目的是解决呼吸机的不同步、气管导管及气管内吸引带来的不适和疼痛，通过加深镇静以增加患者与呼吸机的同步性和舒适感[1]。随着临床经验的积累和研究的不断深入，除特殊病情需要，浅镇静或清醒镇静的概念已得到业内认可，其旨在以最小剂量的镇痛镇静药物维持最佳生理状态，从而尽可能减少因为镇静不足以及镇静过度所带来的不良后果，最大程度地改善危重患者的预后。在临床上为了达到最佳的镇痛镇静状态除治疗策略上的改进外，更重要的措施是对镇痛镇静深度做到实时、准确的评估。目前临床上常用的评估方法，无论是主观还是客观的方法，其准确性、可操作性、适用范围等方面都有着各自的特点及其优缺点。以下将对这些方法做简要阐述。
一、疼痛主观评分
资料显示疼痛是ICU患者的常见症状，重度疼痛的发生率可达50%或更高[2,3]，疼痛对患者所造成的生理和心理的负面影响是显著和持久的[4,5,6]。疼痛是一种主观感受，是一种由体内外伤害性刺激或潜在的损伤性因素作用于机体所产生的不愉快的主观感觉和情绪体验，并伴有躯体运动、自主神经反应和情绪反应的生理或病理现象。因此，疼痛的评估主要还是以患者对疼痛的自我评价作为金标准。目前所使用的主观疼痛评价方法分为两大类：单维度疼痛评分系统和多维度疼痛评分系统。
单维度评分是从20世纪50年代开始用于疼痛评估，如我们熟知的数字量表评分法（numeric rating scale，NRS）、口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）、词语描述量表（verbal descriptor scale，VDS）、视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）等，以及后来针对儿童及表达受限患者制定的面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS）。尽管大量研究表明上述几种单维度量表简单易用，能较好地评估患者的疼痛程度[7]，但由于其依赖患者的描述以及医患之间的交流能力，因此适用于语言理解和表达能力或运动能力不受影响的患者。而ICU患者由于病情危重、手术创伤、机械通气、使用镇静药物等多种因素的影响，通常无法正常地理解或表达，因而单维度评分系统的准确性必受影响，为此继单维度评分系统后推出了多维度疼痛评分系统。
多维度疼痛评分系统是通过观察患者对疼痛刺激表现出来的行为及生理反应的强弱来评估疼痛程度，其适应范围更广，同时也较单维度评分系统更为复杂。ICU常用的评分法有：疼痛行为量表（behavioral pain scale，BPS）、重症疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）、疼痛行为指标量表（scale of behavior indicators of pain，SBIP）、非语言成人疼痛评估量表（nonverbal adult pain assessment scale，NVPS）、疼痛评估和干预符号法则（pain assessment and intervention notation algorithm，PAIN）等。Pudas-Tähkä 等[8]比较了BPS、CPOT、SBIP、NVPS、PAIN 5个疼痛评估工具后发现BPS和CPOT量表测量的特异度及敏感度更好，有令人满意的可信度。指南也推荐使用BPS和CPOT作为ICU患者疼痛评估的工具[9]。BPS通过面部表情、上肢运动、机械通气顺应性3个部分进行评分，每部分依据不同标准可评为1~4分，总分共计3~12分；CPOT则通过面部表情、身体运动、肌肉张力、插管患者的呼吸机顺应性或拔管患者的发声4个部分进行评分，每部分依据不同标准可评为0~2分，总分共计0~8分。BPS和CPOT分值越高表示疼痛程度越显著，两者适用范围广泛，临床医护人员可以直观地根据患者对疼痛的反应做出评分。但在实际应用时仍存在不足，比如评分系统对使用肌松剂、神经肌肉传导功能障碍、颅脑损伤、谵妄以及严重烧伤的患者进行疼痛评估时具有明显的局限性[10,11,12]，从而影响疼痛评估的进行及其准确性。
二、镇静主观评分
最早的镇静评分系统始于20世纪70年代，由Ramsay在1974年提出Ramsay镇静评分（Ramsay sedation scale，RSS）[13]。目前已有很多镇静评分系统被用来评价镇静状态，ICU常用的镇静评分系统包括：RSS、Riker镇静-躁动评分（Riker sedation-agitation scale，SAS）、自主活动评分（motor activity assessment scale，MAAS）、Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）、护士镇静交流评分工具（nursing instrument for the communication of sedation，NICS）等。其中指南推荐的镇静评分是RASS和SAS[9]。RASS是由Sessler等[14]于2002年提出的，评分从攻击性躁动（+4分）到身体接触性刺激无反应（-5分）共分为10级，0分代表清醒自然状态，分值向正值方向变化其绝对值越大代表躁动程度越明显，分值向负值方向变化其绝对值越大代表镇静程度越深；SAS是Riker等[15]于1999年提出的，根据7项不同的行为对患者意识状态和躁动程度进行评分，和RASS评分系统数值分布不同的是，SAS分值（1~7分）均为正值，7分代表危险躁动，分值越低，代表躁动程度越轻和镇静程度越深，1分代表着深度镇静。与RSS相比，这两种镇静评分对患者状态有更多的分层和细化，通过患者对视觉、听觉以及肢体刺激所做出的反应来判断镇静程度，无需借助特殊设备，医护人员易于掌握，可在床旁随时进行评估，临床可操作性强，被大样本临床研究证明是可靠、有效的镇静评分系统[9]，目前广泛应用于ICU患者的镇静评估。
然而，主观评估方法在临床实施过程中还存在一些缺陷：（1）在使用这类主观评估方法时，不同医护人员对各项评估标准的理解可能会存在差异，从而导致评估结果会因人而异，同一患者同一评估方法可能得出不同评估结果，这也是主观评分方法难以克服的硬伤，为了尽可能避免这种人为的误差就必须对医务人员不断进行统一培训，尽量使个人认知和评估方法达成一致；（2）为了让患者处于一个理想的镇痛、镇静状态，就需要频繁地实施评估，而在评估过程中对患者镇静状态的不断干扰，可能增加一些不良事件的发生；（3）受多种因素影响，临床上按要求实施评估的依从性并不令人满意；（4）评估过程是定时或在患者出现躁动时进行的，而对于患者在两次评估之间镇静加深的情况却无法得到有效监测；（5）由于重症患者意识水平的改变，患者本身表达交流受限（如痴呆、智障、婴幼儿、高龄、颅脑病变等），加之机械通气的实施以及使用镇静药物、肌松剂等情况的存在[16]，使主观评估方法无法可靠地评估患者的镇静状态。
因此，国内外学者不断探讨客观评估疼痛、镇静的方法，希望能找到一种直观、动态、连续的量化指标来判断镇静镇痛状态，并用以指导临床诊疗。
三、镇静、镇痛的客观监测
近20年来，随着计算机技术和生物传感技术的发展 ，一些在神经专科检查或麻醉中使用的监测技术也逐渐进入ICU应用领域，使得镇痛镇静治疗的监测评估有了新的方向。目前，镇静深度的客观监测手段主要是以脑电信号处理为基础的量化脑电图（quantitative electroencephalogram，qEEG）监测技术为主，常用的qEEG监测技术包括脑电双频指数（bispectral index，BIS）、Narcotrend指数（Narcotrend index，NI）、患者状态指数（patient state index，PSI）、听觉诱发电位（auditory evoked potentials，AEPs）和熵（entropy）等[9]。
在这几项qEEG监测技术中，BIS监测是目前应用最广泛且被大量研究证实可靠性最强的脑电活动监测方法[17]。BIS的原理是将脑电图的功率和频率经双频分析得出的混合信息，通过标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标（0~100）以反映大脑皮层的功能状况和意识水平。100表示完全清醒，0表示完全无脑电活动，40~60为全身麻醉状态，60~80是清醒镇静[17]。1996年美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）批准BIS可用于麻醉深度及镇静效果的监测，2011年国内发布《术中知晓预防和脑功能监测快捷指南》推荐BIS作为监测脑功能的方法[18]，李晖等[19]的临床研究也发现BIS监测系统与SAS有较好的相关性，BIS在一定条件下可客观、实时地反映SICU机械通气患者的镇静程度。最近的一项国外研究进一步证实BIS可有效地监测镇静药物的镇静效果[20]。
但也有研究对BIS在ICU使用持相反意见。由于BIS的推荐源于对麻醉状态下镇静水平评估的研究，故而BIS所得结论大部分是基于深镇静、深镇痛、使用肌松剂状态所获得的。而ICU所要求的浅镇静水平状态下，患者的肌肉活动、护理操作都会影响BIS值，其他混杂因素也可能影响BIS值，如低血糖、代谢紊乱、肌电活动、脑缺血、周围环境的干扰、年龄、药物等均会导致BIS值假性升高或降低[17,19,21,22,23,24]。因此目前还缺少大样本、高质量的ICU多中心RCT研究来评价BIS监测技术用于ICU患者镇静评估的准确性。
相对于BIS监测来说，熵指数是更新的脑电监测技术。熵指数是通过对脑电和前额肌电信号的分析来判断镇静的深浅，随着麻醉深度增加，脑电和前额肌电信号会由不规则性逐步变成相对秩序性，熵指数作为这一变化过程的监测指标，脑电和前额肌电信号不规则性越明显，熵指数就越大，反之脑电和前额肌电信号秩序性越明显，熵指数越小。熵指数包含两个参数：状态熵(state entropy，SE）和反应熵（response entropy，RE）。SE主要测量较低频率的脑电图信号（SE单纯监测脑电图），而RE除测量较低频率的脑电图信号外同时还测量较高频率的前额肌电图信号。由于熵指数对脑电的处理形式及运算法则不同于BIS，使得熵指数在对肌电的影响以及测定响应时间方面弥补了BIS的缺陷[25]。
其他qEEG监测技术如NI、PSI、AEPs等用于麻醉、机械通气期间镇静深度监测的研究表明，其与常用主观评分系统之间有着较强的相关性，能够较好地监测患者术中的镇静深度，在维持镇静目标状态的同时减少镇痛、镇静药物的使用剂量[25,26,27]。
从目前基于麻醉相关的研究数据来看，这些客观监测方法与主观评分方法之间有着较好的相关性和可靠性，并且在整个监测期间无需对患者反复进行生理刺激和干扰，是一种客观、无创、连续、直观的监测手段，有助于快速发现突发的意识状态改变，同时可大大减少医护人员的工作量，节约医疗成本。但对于ICU需要维持浅镇静状态的患者而言，应用上述客观监测方法进行镇静深度评估将会面临许多不确定的临床干扰因素，目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的常规首选工具。而对于接受肌肉松弛药物或无法自主表达的患者，qEEG仍可作为镇静深度的辅助监测手段[9]。随着信息技术的不断发展和临床研究的不断深入，继BIS之后的熵指数有可能会在ICU镇静监测中崭露头角，我们也期待有更新、更可靠的客观监测方法用以指导ICU镇静评估。
功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）技术是近年研究的一种客观疼痛监测技术，也是一种新兴的神经影像学方式，其原理是在不同刺激状态下，相应兴奋的脑功能区氧供与氧耗会随之增加，从而导致局部磁场信号的微小变化而获得相应激活脑区的功能成像图。该技术有较高的时间和空间分辨率、可准确定位脑功能区，且具有无创、无放射性和可重复性等特点。Wager博士[28]通过研究得出结论：使用fMRI来评估健康个体对于致痛性高热导致的疼痛强度是可行的。然而fMRI作为一种客观的疼痛评估方法尚处于研究的初始阶段，我们不可能期望以简单的神经模式来试图解释临床各类不同的疼痛，但通过fMRI研究将促使我们在大脑水平层面对疼痛进行更加客观、合理地评估与治疗。
综上所述，目前临床上所使用的主观评分系统和客观监测技术都有着各自的优缺点和适用范围，还没有哪一种方法能够完全适应所有的患者或各种不同的状态。要做到对ICU患者镇痛、镇静的个体化评估，需要我们对各类镇痛、镇静评估方法的适用范围、优缺点有全面的了解，在临床评估时做到扬长避短，合理利用多种方法综合评估；同时我们也要认识到，做好镇痛、镇静的管理是一个医护团队共同参与的过程，因此我们在面对众多的评分系统以及使用各类监测技术时需要不断加强医护人员的培训，不断强化统一评估标准及评估流程，尽量减少主观和客观因素造成的误差。
参考文献略
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