蛛网膜下腔出血物理约束需求与不良神经系统结果之间联系

在神经重症监护中，通常对脑功能障碍患者进行物理约束。物理约束定义为采用任何手动方法、物理或机械装置、材料或设备来固定或降低患者的运动能力。由于尚无随机对照试验（RCT）比较物理约束对成人重症患者结局的影响，因此其安全性和有效性仍存在争议，并且蛛网膜下腔出血（SAH）患者的物理约束需求与神经系统结局之间的关联尚未得到充分验证。本研究旨在探讨SAH患者物理约束需求与神经功能预后之间的关系，研究结果发表在2021年的Intensive Care上。PMID：33712088。原文链接：https://doi.org/10.1186/s40560-021-00541-z

材料方法

对2014年7月1日～2020年7月31日在Kagawa大学医院重症监护病房治疗>72h的急性SAH患者（年龄≥18岁）进行单中心回顾性研究。排除标准为未接受动脉瘤性SAH治疗（线圈或夹钳）的患者、仅接受舒适护理的患者或ICU＜72 h的患者。此外，Hunt and Kosnik（H＆K）评分5级，RASS评分为-5的患者或入院后最初24～72h内使用神经肌肉阻滞剂的患者。

该Kagawa大学医院拥有613张床位，其中8张为重症监护室（ICU）床位，由神经重症监护医生管理。根据入院后首个24～72h内物理约束所需时间，将患者分为三组：无、间歇性和持续使用物理约束。主要终点：出院时改良Rankin量表评估的不良神经功能结局。

（1）ICU内SAH患者的一般管理

所有患者均按美国心脏协会/美国卒中协会的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南》治疗，并对所有患者进行监测，以了解由于迟发性脑缺血（DCI）而导致的临床恶化或脑梗死的发展。使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或制冷装置治疗发热。

（2）镇静镇痛

每天早晚一次确定接受机械通气患者的镇静深度，使用RASS评估镇静深度。如发现颅内压升高或高度怀疑颅内压升高，则根据需要开始深度镇静，RASS评分为-5，并进行神经肌肉阻滞治疗。使用最小剂量镇静剂，如丙泊酚、咪达唑仑或右美托咪定（DEX），来预防呼吸机不同步。按需使用包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药和芬太尼等止痛药。

（3）物理约束

根据RASS评分评估，约束方法包括手套、背心、带子/皮带、肢体绑带和床栏。

RASS-3至-1：谵妄使用CAM-ICU进行评估。在机械通气患者中应考虑物理约束，以防止意外事件；

RASS 0：基本上开始物理约束，仅在预计患者夜间出现谵妄以防止发生意外时偶尔采取；

RASS≥1：滴定镇痛和镇静药物以获得机械通气患者的RASS-2。对于预期会拉管或拔管的患者中，除了绑扎肢体系带以外，还使用了连指手套约束。此外，还考虑使用背心以防止意外事件发生。

（4）数据收集

包括年龄、性别、H&K评分、Fisher评分、世界神经外科医生联合会（WFNS）评分、治疗方式（线圈或夹子）、镇静剂和镇痛给药、RASS评分、入院后24～72h内的物理约束持续时间（无、间歇和持续使用约束）、入院后48～72h内出现谵妄、入院时的实验室数据、动脉瘤位置、出院时改良Rankin量表（mRS）、DCI率、机械通气时间、ICU住院时间、住院时间和住院死亡率。

（5）结果评价

不良的神经系统结局被视为主要终点，出院评估使用mRS，结果包括：完全无症状，无严重残疾、轻微残疾、中度残疾、中重度残疾、重度残疾和死亡。当mRS评分为3～6分时，神经系统预后被定义为不良；当mRS评分为0～2分时，被定义为良好。次要结果是由ICU护士评估谵妄的发生。

研究结果

ICU的129例SAH患者，119名患者符合纳入标准，但有18例患者因在入院后的最初24～72小时内H&K5级或RASS-5而被排除。最终101例患者纳入分析（图1），其中52位患者（51.5%）的神经功能预后不良。其中46例（45.5%）患者未进行物理约束，55例（54.5%）患者在入院后最初的24～72小时内进行物理约束：26例（25.7%）为间歇性，29例（28.7%）为持续性。多变量logistic回归分析显示，与无物理约束相比，入院后最初24～72 h持续使用物理约束与SAH患者的不良神经系统结局显著相关（OR 3.54；95％ CI 1.05～13.06；p=0.042）。

图1. 患者入组流程图。

表1. 入院后24~72小时内根据物理约束的患者基线特征比较

表2. 物理约束与镇静、抗精神药物使用的关系

表3. 物理约束与不良（mRS3～6）结局之间未调整和调整的关联

图2. 入院后24～72小时内的物理约束与入院后48～72小时内谵妄之间的关系。

表4. 物理约束与不良结局（mRS3～6）相关性的亚组和敏感性分析

结论评价

与没有进行物理约束相比，SAH急性期患者入院后的首个24～72 h持续给予物理约束的神经系统不良结局更为明显。入院后24～72小时内持续使用物理约束也与48～72小时ICU期间谵妄的发生有关。由于在本研究中没有直接评估躁动，因此无法准确评估两项研究之间的差异。需要进一步研究以确定其原因是由于分析差异、种族差异还是其他因素造成的。

本研究的局限性：首先，这是一项回顾性单中心研究，样本量较小，需要考虑可能的选择偏倚和不可控的混杂因素。必须进行进一步的RCT或前瞻性多中心研究以证实我们的发现。第二，尚未建立物理约束标准。尽管治疗管理是通过会议讨论决定的，但神经重症监护病房的负责人在整个研究期间都是相同的，并且对于物理约束和镇静治疗方案没有重大变化。第三，由于样本量小，没有检查物理约束装置的细节问题。最后，由于主要终点是出院时不良的神经功能结果，因此评估时间的差异可能会影响结果。需要进一步研究以评估长期结果。