脑出血（ICH）在CT上的表现，特别是不规则的形态与血肿扩大和临床不良预后相关，而脑出血形态的影响因素尚不清楚。来自意大利布雷西亚大学神经科的Morotti教授团队就血肿周围灌注和脑出血形态的相关性进行了研究，结果发表在2021年4月的《Neuroradiology》
10.1007/s00234-021-02709-8
研究背景
急性脑出血（ICH）的几种非增强CT（NCCT）表现有助于预测血肿扩大（HE）和不良的预后。在这些标志物中，不规则的脑出血形态一直与HE、临床恶化和不良预后相关。然而，关于脑出血形态的病理生理机制尚不清楚。由于ICH中的活动性出血可能沿着周围实质阻力最小的路径进行，因此，出血周围区域的脑灌注可能是血肿形态的决定因素。特别是，血肿周围边缘灌注减少可能促进小血管破裂，导致血肿边界形状不规则和体积增大，这与HE的雪崩模型一致。在这项CTP研究中，我们检验了血肿周围灌注减少与ICH不规则形状相关的假说。
研究方法
回顾性分析单中心前瞻性收集的年龄 > 18岁，且在发病后6h内诊断为原发性自发性ICH的受试者队列。继发性ICH（血管、肿瘤或其他脑部病变）、手术、抗凝治疗或碘造影剂禁忌（包括慢性肾衰竭）的患者被排除。
经过盲法训练的研究者采集以下变量：人口统计学、高血压、抗血小板治疗、血压值、NIHSS评分、从发病到基线NCCT的时间以及3个月时的功能预后。
所有患者入院时均在64层Lightspeed VCT扫描仪上接受NCCT和CTP。由经过盲法培训的评定者分析NCCT，测量ICH体积、血肿周围水肿体积（通过合并血肿和血肿周围低密度区体积减去血肿体积获得）、出血位置（深部vs脑叶）和脑室内出血（IVH）的存在。由两名评定者按照NCCT标记物的国际共识标准确定不规则ICH形态。在30例患者的亚组中，ICH形状的评定者间可靠性良好（Cohen’s K > 0.80）。在24h或更早（如神经功能恶化）随访NCCT，血肿扩大定义为血肿扩大 > 6 mL和/或 > 33%。CTP使用动态首过团注跟踪方法，遵循单相成像方案。使用延迟敏感去卷积软件创建脑血流量（CBF，mL/100 g/min）、血容量（CBV，mL/100 g）和平均通过时间（MTT）图。在大于1 cm2的感兴趣区（包括血肿周围低密度区域）内计算灌注参数，并在每个可见ICH切片的平均CTP图像上徒手绘制。说明性示例见图1。
图1：右额叶自发性脑出血患者的平均CTP图像上的血肿地形图(a)和CBF的血肿周围灌注图(b)
共纳入150例患者（中位年龄68岁，男性占47.3%），其中66例（44%）有不规则脑出血。表1比较了血肿形状规则和不规则患者的情况。形状不规则的患者受到的影响更为严重，如ICH体积更大，NIHSS评分更高。单因素分析显示，不规则形状与血肿周围较低的CBF（中位数23 vs 35 mL/100 g/min，p<0.001）、较低的CBV（中位数1.7 vs 2.4 mL/100 g，p<0.001）、较长的MTT（中位数5.9 vs 5.0 s，p<0.001）和较高的水肿体积（中位数30 vs 16 mL，p<0.001）相关。
在多变量回归分析中，校正混杂因素后，作为连续变量分析的CTP参数均与不规则ICH形状无关，如表2所示。相反，CBF < 20 mL/100 g/min是形状不规则的独立预测因素（OR 9.67，95%CI 2.42–38.69，p = 0.001）。在二次分析中，考虑到ICH位置、IVH和NCCT时间，这种相关性仍然显著（OR 10.71，95%CI 2.48–46.32，p = 0.002）。
在多变量回归分析中，当考虑ICH体积时，血肿周围水肿与不规则ICH形状无关（所有p > 0.2），如表2所示。校正ICH形状后，血肿周围水肿的体积也与血肿扩大无关（OR为1 mL 1.00，95%CI0.99–1.01，p = 0.931），与血肿扩大的几率较高独立相关(OR 2.96，95%CI 1.36–6.41 p = 0.006)。
表1：血肿形状规则和不规则ICH患者的基线特征比较
表2：ICH不规则形状的预测因素
研究结论
脑出血后血肿周围CBF减少与ICH形状不规则有关，提示出血周围区域的脑灌注是急性ICH在平扫CT上表现的决定因素。
讨论心得
血肿周围低CBF和ICH形状不规则之间的关联是本研究的主要发现。这种关系不是线性的，只有低于临界阈值的CBF与不规则的ICH形状独立相关。与既往文献报道一致，ICH形状不规则的患者血肿较大，HE发生率较高，预后不良。低CBF与NCCT上ICH形状特征的相关性可能只是ICH大小及其占位效应的附带现象。然而，我们的发现并不支持这一理论，因为ICH体积和低CBF都是与不规则形状相关的独立因素。以前的研究表明，急性ICH的血肿扩大遵循阻力最小的模式，因此CBF减少可能代表了对抗活动性出血力的低压，导致周围脑实质出血的扩展。ICH边缘不规则也可能反映了初始出血周围脑实质小血管破裂的继发性出血。极低的CBF确实可能导致出血附近小血管的缺血性损伤，继发破裂导致HE，如雪崩模型。这一理论得到了之前报道的研究结果的间接支持，显示了血肿周围低灌注与HE风险增加之间的关联。
然而，由于活动性出血的生物学复杂且存在争议，单独使用CTP不能完全明确潜在的病理生理机制，因此需要进一步研究。此外，识别血肿周围缺血的阈值可能与其他成像模式不同，PET研究也有有力的证据表明急性ICH的血肿周围区域并无重度低灌注或缺血。
本研究也有一些局限性。首先，需要对更大的样本量进行前瞻性确认。其次，血压及其变化可能影响脑灌注，而我们仅考虑了入院血压。未来的研究应纳入和控制血压值的纵向变化。第三，CBF和ICH形状之间的关联不一定反映因果联系，需要更多的研究来进一步探索潜在的机制。第四，这些关联的方向也可能相反，血肿周围低灌注是脑实质出血的结果，而不是其形状的决定因素之一。第五，脑萎缩和小血管病变可能在血肿周围灌注和血肿扩大中发挥作用，本研究无法解释这些潜在的混杂因素。虽然先前有研究表明，脑萎缩和脑白质疏松与急性ICH的血肿扩大无关，但是进一步的研究是必要的，以更好地阐述急性ICH脑灌注、小血管病变和萎缩之间的相互作用。
最后，抗凝是ICH形状的已知预测因素，未来的研究应探索脑灌注、ICH形状和凝血病之间的相互作用。
译者简介：
伍碧武，神经外科博士
复旦大学附属华山医院神经重症主治医师，硕士导师华山医院神经外科张义教授，博士（在读）导师华山医院周良辅院士。目前跟随胡锦教授主要从事高血压脑出血方面的临床和科研工作。
微信号 : 华山神经重症
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