（中医杂谈）多维度方解四逆散辩治肝郁脾虚

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今天给大家讲四逆散，方子很简单，就四味药，柴胡，枳实，芍药，甘草。

基础用量：甘草(炙)、枳实(破，水渍，炙干)、柴胡、芍药各6g。

用法：上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。现代用法：水煎服。

功用：透邪解郁，疏肝理脾。

四逆散这个方子来自张仲景的《伤寒论》，后世对四逆散的评价很高，认为它是疏肝解郁、调和肝脾的祖方，临床上常用于肝脾不和的所引起的一些病证。

目前临床上常用到的疏肝解郁的方子，也都多数以此方为基础加减运用。

比如柴胡疏肝散，即四逆散加川芎、香附、陈皮。

比如大家很熟悉的逍遥散、逍遥丸，即是四逆散加白术、茯苓、生姜、薄荷。丹栀逍遥丸则是在逍遥散的基础上加了栀子、丹皮。

但说到底，虽然四逆散方子很简单，但事实上它的作用不止这么简单，也不单单用于现在说的肝脾不和等引起的问题。

具体如何？我们回到原点，从《伤寒论》里去解析它的奥妙。

少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

四逆是个什么意思呢？四逆它是指四肢厥冷，也叫手足逆冷，就是说手脚四肢由下而上冷至肘膝。

手脚凉这种情况可能很多人都有，冬天多见，那很多人认为这就是阳虚的问题，那其实不一定，不能见到手脚凉、手脚逆冷就下结论说这是阳虚引起的。为什么？

因为四逆这个症状在很多时候都可以遇到，比如说阳明病，里有大热的时候，它可以有四肢的厥逆，夏天常见的中暑（《伤寒论》里称为太阳中暍）也可以见到人手脚发凉、厥逆。

厥证和四逆在《伤寒论》里面提到很多，这样就不一一列举了，感兴趣的可以自己看一看。

总之，第一步是，我们不能看到这个人手脚逆冷，就说人家是阳虚，这是很草率的。

那我们回到条文来看一下，这句话是说这个人有少阴病的问题，他有津虚，津液不足、稀少了，不足以去维持表面体温，因为它津液少，四肢末梢血液灌注不够，所以发冷，摸起来凉。这是表位的问题。

这种肢厥不是寒邪引起的，而是津液不足，无法温煦引起的，那么张仲景用了芍药甘草汤（芍药、甘草两味药）去补津液，通血脉，解除挛急，处理这个表位肢厥的问题。这是一个少阴法。

那还用了柴胡，柴胡这个药表里兼顾的，咱们这里先按下不说，继续拆解一下这个条文。

但是单单有津虚的问题而已吗？不是的。

后面条文说了一系列或然证，在讲里位的问题，或咳、或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。或者有咳嗽的问题，或者有心悸胸闷的问题，或者小便不利，或者腹痛，或者拉肚子伴里急后重，那讲这些症状是为了提示我们什么呢？

这里的或然证，均指向这个人有水证，并且是水热互结，有里热里结的问题。

怎么看出来呢？我们可以来看一下四逆散的组成，柴胡，甘草，枳实，芍药。

我们可以看到里位使用了枳实芍药散，枳实和芍药。这个方子在《金匮要略》的妇人篇里经常被用到。

产后腹痛，法当以枳实芍药散；

产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

产后亡血伤津，这是一个津血亏虚的状态，产后腹痛这是因为津液虚少引起的血痹，并且产生水饮（津液虚少无法推动代谢废物的排出），有里结在。有的人还会有烦满，提示有里热，那遇到这种情况，用枳实芍药散，行气利水，散结清热。

后面还提到枳实芍药散可以主痈脓，这里的痈脓是提示水热的问题。

所以我们可以看到，枳实芍药散的适用证是里热，水饮，水热互结的情况。

再回到前面四逆散条文里提到的这些或然证，或咳、或悸。或小便不利。这都是指水饮的存在。或者腹中痛，是血痹引起的不流通的情况，不通而作痛。或泻痢下重，就是拉肚子、大便稀，但是里急后重，这是水热、水结在里位的情况。这是标准的枳实芍药药证。

那四逆散证里位的问题就用到枳实芍药散去处理。另外，由于里位有水饮和里热，构成少阳病机，那么我们用柴胡去解表和里，表里兼顾，推陈致新。

所以，我们可以总结一下四逆散是一个合方，枳芍+芍甘+柴甘。

四逆散实际上是少阴病与少阳合病，有里热，水饮，水热，结气，虚证，它的病机治法实际是少阴法+少阳法，即芍药甘草汤+柴胡枳实。

进一步来说，四逆散证本身是没有寒热真假的问题，不存在假的阳虚，也不存在真实假虚一说，我们是要通过辨虚实表里寒热去看待它的。

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这四逆散作为临床最常用的方子之一，在治疗各种兼夹气郁的疾病上，往往能合方使用。这篇文章，很好的总结了各个脏腑兼夹四逆散证时的疾病的合方使用。特意做了思维导图，希望对大家有所帮助。

张仲景的四逆散虽是辨治气郁证的重要基础方，但因其组成用药的特殊性而主导其辨治病证并不局限于气郁证，临证若能合理运用四逆散合方，常常能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病，故本文试图通过探讨其辨治思路与方法，以达到抛砖引玉的目的：

解读方药

用药如用兵，用方如遣将；方以药成，药以组方，药有个性，方有共性；认识方药共性务必从药用个性诠释用药要点，深入剖析药用配伍之间的内在多种复杂及演变双重关系，还要重点研究用量主导方效，亦即治病用方欲取得最佳疗效，忽视药与药之间任何一个方面都会直接影响治疗效果。

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诠释用药要点

方中柴胡疏肝解郁；枳实降泄浊气；芍药补血敛肝，柔肝缓急；甘草益气和中缓急。

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剖析方药配伍

柴胡与枳实相须配伍，柴胡理气偏于升举，枳实理气偏于降泄。柴胡与芍药相反相畏配伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍药收敛肝气；相畏者，芍药制约柴胡疏泄伤正，柴胡制约芍药收敛留邪。芍药与甘草相使配伍，益气补血，柔肝缓急。柴胡与甘草相反相畏配伍，甘草益气制约柴胡疏肝伤气。

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权衡用量比例

柴胡与枳实用量比例为1:1，提示疏散与降泄间的用量关系，以治肝郁；

柴胡与芍药用量比例为1:1，提示疏散与收敛间的用量关系，以治肝急；

芍药与甘草用量比例为1:1，提示收敛与益气间的用量关系；

柴胡与甘草用量比例为1:1，提示疏散与益气间的用量关系。

同时方中用药4味，疏肝药1味如柴胡12g，敛肝药1味如芍药12g，降气药1味如枳实12g，益气药1味如甘草12g，其用量比例为相等，从用量分析方药主治，病为肝气郁滞证，或肝脾气郁证。

合方思路

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气郁证与心病证

心主血，血之运行凭借心气温煦推动；心主神明，神明主内外以固藏统领；肝气通于心，肝气疏泄条达则心气调和。辨治心病证既可单独存在，又可与气郁并存，无论先起气郁，还是先因于心，只要病变及症状表现为心病证与气郁证相兼，对此既要治心又要治郁。

01.气郁证与心热证

气机郁滞，郁而化热；心为阳脏，阳主温煦，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在心而演变为心热证。病变及症状表现为气郁证伴有心热证，如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄，对此既要治气郁证又要治心热证。

可选用四逆散与栀子豉汤合方：栀子14g，香豉10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子豉汤清泻心热，以四逆散调理气机。

02.气郁证与心阳虚证

心为阳脏，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在心而演变为心阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心阳虚证，如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心阳虚证。

可选用桂枝加附子汤与四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机。

03.气郁证与心血虚证

心主血，血主滋养，心血旺则神清气爽；气机郁滞，气不化血，则可演变为心血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心血虚证，如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心血虚证。

可选用酸枣仁汤与四逆散合方：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸枣仁汤养血安神，以四逆散调理气机。

04.气郁证与心阴虚证

心主血，血可化阴，阴主滋润，心阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有心阴虚证，如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治心阴虚证。

可选用百合地黄汤、芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黄汤和芍药甘草汤滋补心阴，以四逆散调理气机。

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气郁证与肝病证

肝主疏泄条达，以气机调畅为用；肝气只宜疏泄，不可郁滞，郁滞则诸病丛生；治肝必治气，肝气调和则诸病可愈。

01.气郁证与肝热证

肝为阳脏而体阴，阳化生于阴，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在肝可演变为肝热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝热证，如情绪急躁，或情绪低落，胁痛，头痛，目赤，耳肿，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肝热证。

可选用栀子柏皮汤与四逆散合方：栀子15g，黄柏6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以四逆散调理气机。

02.气郁证与肝寒证

肝为阳脏而体阴，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在肝可演变为肝寒证。病变及症状表现为气郁证伴有肝寒证，如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肝寒证。

可选用吴茱萸汤与四逆散合方：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吴茱萸汤温肝散寒，以四逆散调理气机。

03.气郁证与肝血虚证

肝藏血，血主滋养，肝血旺则神安魂舍；气机郁滞，气不化血，则可演变为肝血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肝血虚证，如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肝血虚证。

可选用胶艾汤与四逆散合方：川芎6g，阿胶6g，炙甘草12g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，柴胡12g，枳实12g，方以胶艾汤滋补肝血，以四逆散调理气机。

04.气郁证与肝阴虚证

肝体阴而用阳，阴主滋润，肝阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝阴虚证，如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数证。

可选用百合鸡子黄汤和芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以四逆散调理气机。

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气郁证与脾胃病证

脾气主升，胃气主降，脾升胃降，纳运有常；脾胃失和，气机郁滞，诸病变生。气机郁滞，脾胃不得升降而郁滞。

01.气郁证与脾胃郁热证

胃为阳，脾为阴，阴不制阳而为热，或外邪侵袭而化热，邪热在脾胃可演变为脾胃郁热证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃郁热证，如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙痛，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治脾胃郁热证。

可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆散合方：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以四逆散调理气机。

02.气郁证与脾胃虚寒证

胃为阳，脾为阴，阳不制阴而为寒，或外邪侵袭而化寒，寒邪在脾胃可演变为脾胃虚寒证。病变及症状表现为气郁伴有脾胃虚寒证，如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治脾胃虚寒证。

可选用理中丸与四逆散合方：人参9g，白术9g，干姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以理中丸温补脾胃，以四逆散调理气机。

03.气郁证与脾胃气阴两虚证

气虚而不行，阴虚而不滋，病变既有气虚又有阴虚，可演变为脾胃气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃气阴两虚证，如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热，对此既要治气郁证又要治脾胃气阴两虚证。

可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬168g半夏24g，人参9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，大枣12枚，炙甘草12g，方以麦门冬汤滋补脾胃气阴，以四逆散调理气机。

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气都证与肺病证

肺主气，气主升降；肺气失和，浊气壅滞，升降失司，则可演变为气机郁滞。

01.气郁证与肺热证

邪热侵袭，或热从内生，热蕴于肺，可演变为肺热证。病变及症状表现为气郁证伴有肺热证，如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肺热证。

可选用泽漆汤与四逆散合方：半夏12 g，紫参15g，泽漆15g，生姜15g，白前15g，黄芩、人参、桂枝各9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以泽漆汤清降肺热，以四逆散调理气机。

02.气郁证与肺寒证

寒邪侵袭，或寒从内生，寒袭于肺，可演变为肺寒证病变及症状表现为气郁证伴有肺寒证，如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肺寒证。

可选用小青龙汤与四逆散合方：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12 g，炙甘草12g，方以小青龙汤温肺散寒，以四逆散调理气机。

03.气郁证与肺阴虚证

热病伤肺，阴津被灼，或阴亏于内；又因气机不利，郁而不畅，以此可演变为气郁证与肺阴虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺阴虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肺阴虚证。

可选用百合知母汤和百合地黄汤与四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母汤清滋肺阴，以四逆散调理气机。

04.气郁证与肺气阴两虚证

气虚无以化阴，或阴虚无以化气，以此可演变为肺气阴两虚；因气郁不化津，又可加剧阴津亏虚，进而演变为气郁证与肺气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺气阴两虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肺气阴两虚证。

可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬16g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麦门冬汤益气滋阴，以四逆散调理气机。

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气郁证与肾病证

肾气司阴阳，气能固摄与接纳；气机郁滞，影响肾气接纳，以此可演变为气郁证与肾病证。

01.气郁证与肾虚不固证

肾气虚而不固，虚而不运以为郁，以此可演变为气郁证与肾虚不固证，病变及症状表现为气郁证伴有肾虚不固证，如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软，对此既要治气郁证又要治肾气不固证。

可选用天雄散与四逆散合方：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散温肾固纳，以四逆散调理气机。

02.气郁证与肾阳虚证

阳虚气弱，虚而生寒，弱而不行，不行生郁，或气机不利而为郁，以此可演变为气郁证与肾阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肾阳虚证，如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肾阳虚证。

可选用茯苓四逆汤与四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人参3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆汤温补肾阳，以四逆散调理气机。

03.气郁证与肾阴虚证

气郁化热而伤阴，则可演变为气郁证与肾阴虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴虚证，如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肾阴虚证。

可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与四逆散合方：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴，以四逆散调理气机。

04.气郁证与肾阴阳俱虚证

阴阳俱虚，气机因虚而为郁，或气郁而又伤肾之阴阳，以此可演变为气郁证与肾阴阳俱虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴阳俱虚证，如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肾阴阳俱虚证。

可选用肾气丸与四逆散合方：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机。