病原菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点,尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。
其中，中枢神经系统(CNS)感染是最为严重的感染之一，致死致残率极高。但是,中枢神经系统血脑屏障以及近年来多重耐药菌的出现使得CNS感染治疗越发困难。因此，有效预防及治疗颅内感染，选用抗菌药时需考虑考虑血药屏障透过率和细菌对药物的MIC值。
根据抗菌药物是否容易透过血脑屏障[1]，分为三类（具体药物透过率见表1和2）
较易透过血脑屏障，如磺胺类、利奈唑胺、硝唑类、异烟肼、吡嗪酰胺、部分喹诺酮类等；
一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障，如青霉素、头孢呋辛、第三~五代头孢菌素、美罗培南、万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素等；
难以透过血脑屏障，如多数第一、二代头孢菌素类、替考拉宁、多数氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素等。
因此，对于中枢性感染，无论经验性还是目标性治疗，应首先选择脑脊液浓度较高的抗菌药物:第三四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、利福平及异烟肼等药物的血-脑屏障穿透性较高,脑脊液中浓度较高,可参考病原菌的药敏试验结果选择上述药物单用或联合治疗。
a:英国抗菌药物化疗学会神经外科感染工作组建议，脑室内抗菌药物的初始剂量应根据神经影像估计脑室容积来确定，给药频次应以24h脑室引流量来决定。对于狭窄脑室，万古霉素5mg，庆大霉素2mg；正常脑室，万古霉素10mg，庆大霉素3mg；扩张脑室，万古霉素15-20mg，庆大霉素4-5mg；引流量<50ml/24h，每三天给药一次，引流量50-100ml/24h，每两天给药一次；引流量100-150ml/24h，每天给药一次；引流量150-200ml/24h，每次增加万古霉素5mg和庆大霉素1mg，每天给药一次；引流量200-250ml/24h，每次增加万古霉素10mg和庆大霉素2mg，每天给药一次；通过脑室引流管给药后，应夹住引流管15-60min。
除以上抗菌药物外，其他抗菌药物是否可以用于脑室内/鞘内给药，目前尚无明确结论，由于临床经验较少，使用资料一般仅限于少数病例报道,并且给药剂量不一致，范围较大。
美罗培南
郑雪峰等[8]研究显示，治疗颅内感染：美罗培南100mg+5ml NS q12h脑室内给药联合静脉滴注，在临床治愈率、改善脑脊液指标、缩短住院时间等各方面优于单纯静脉滴注，并且不加重不良反应，不良反应可能具有：神经根刺激症状、腹泻、脑积水、脑萎缩。另外，张磊[9]和林博文[10]两组关于静脉输注联合脑室内注射美罗培南治疗神经外科术后颅内感染的临床效果研究均显示，静脉输注联合脑室内注射美罗培南20mg+20ml NS每天1~2次，治疗神经外科术后颅内感染的临床效果确切，可有效降低患者颅内压及脑脊液 WBC、蛋白含量，提高脑脊液葡萄糖、氯化物含量，缩短静脉用药时间，减少用药剂量，改善患者预后，且安全性较高。
亚胺培南西司他丁钠
该药本身通过静脉滴注就可引起中枢神经系统副作用：肌阵挛、精神障碍，包括幻觉、错乱状态或癫痫状态等。石立科等[11]研究，通过评价鞘内注射亚胺培南西司他丁钠(泰能)后对小鼠的急性毒性反应显示，鞘内应用亚胺培南西司他丁钠的安全范围较窄，大剂量对肝和肾及脑有非特异性损伤，短期内有一定的脑刺激毒性，并出现肝静脉扩张、淤血，肾小管上皮细胞轻度变性，脑皮质轻度水肿。不推荐用于脑室内/鞘内给药。
替加环素
焦永成等[12]通过替加环素鞘内注射治疗多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的研究显示，给予多重耐药鲍曼不动杆菌患者替加环素 50mg（首次100mg）静脉注射，1次/12h；并以浓度为 0.5mg/ml 的替加环素 10ml 缓慢鞘内注射，1次/d，疗程 9-21d，平均 14d。６例 MDRAB 感染患者颅内感染均有效控制，未出现感染相关的神经功能障碍。
头孢他啶
徐波等[13]通过研究美罗培南联合鞘内注射头孢他啶治疗中枢神经系统革兰阴性杆菌感染的疗效显示，在给予静脉用美罗培南治疗的基础上，给予头孢他啶 100 mg +NS 10 m L 鞘内注射, 1 次/ d 。临床治愈率可达治愈率为 92 .5 %。另外，朱士广等通过研究鞘内注射头孢他啶治疗难治性、严重的颅内感染显示，36 例严重的、难控制的颅内感染，给予鞘内注射头孢他啶（50~100 mg溶于 1 ml 生理盐水中）治疗达到了 97.2 %的感染控制率；以上研究均未出现严重的中枢性不良反应。
头孢唑林钠
JOHN P. MANZELLA等[14]通过4例脑室内注射头孢唑林对中枢神经系统的毒性研究显示，脑室内给予头孢唑林(50mg / 2ml生理盐水，不含防腐剂)，可迅速发生严重不良反应：全身震颤、室上性心动过速(180次/分)、呕吐、眼偏，呈向上凝视体位等。不推荐用于脑室内/鞘内给药。
头孢曲松
朱婷婷等[15]通过比较不同抗菌药物（头孢曲松、阿米卡星）鞘内给药对患者颅内感染的临床疗效与安全性研究显示，对照组患者给予头孢曲松1g鞘内注射，而观察组患者给予阿米卡星10mg鞘内注射，结果，阿米卡星鞘内注射给药预防颅内感染患者的疗效优于头孢曲松鞘内注射给药，有效避免了并发症的发生，且安全性高。头孢曲松主要不良反应为腰腿麻木、惊厥、抽搐等。
头孢西丁
JOHN P. MANZELLA等[14]通过对一例痤疮丙酸杆菌引起的中枢性感染研究显示，在给予万古霉素、利福平静脉给药的同时给予头孢西丁50mg qd脑室给药，患者病情好转，且无不良反应发生。
环丙沙星
氟喹诺酮类药物本身可引起精神反应、幻觉、抑郁和惊厥等中枢性不良反应，发生率一般为 1%~2 %, 一般为轻中度神经精神反应, 重度反应发生率<0.5%[16]。发生率为莫西沙星>环丙沙星>氧氟沙星>左氧氟沙星[17]。所以，不推荐用于脑室内给药。但Ayse Karaaslan等[18]通过对4例脑室内环丙沙星治疗多药耐药菌（MDR-PA、MDR-KP、VRE等）中枢神经系统感染研究显示，脑室内给予环丙沙星(1 mg/kg/day，ten days~3weeks)，也可起到很好的杀菌效果，并且无不良反应发现。
总之,脑室内使用抗菌药物,一般在常规静脉治疗依然失败或存在下列原因的时候，才可局部使用抗菌药物。给予脑室内抗生素时，常作为静脉用抗生素的辅助治疗，即与静脉治疗联合使用。抗菌药物品种的应用，尽可能的根据微生物培养结果，选择对病原菌敏感、临床资料证据充足和诱发中枢性不良反应低的药物。
参考文献
[1]神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012),中华医学杂志，2013年1月29号第93卷第5期。
[2] 范婷等，抗菌药物透过血脑屏障的研究进展，中国现代医药杂志 2018 年 5 月第 20 卷第 5 期。
[3] 黄佳等，抗菌药物血脑屏障通透能力概述，药品评价 2012年第9卷第35期。
[4] 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识，中华结核和呼吸杂志，2018年6月第41卷第6期。
[5] 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)，中华医学杂志，2017年6月6日第97卷第21期
[6]AllanR. Tunkel,2017 Infectious Diseases Society ofAmerica’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitisand Meningitis，Clinical Infectious Diseases， 2017;00(00):1–32.
[7] Allan R. Tunkel，Practice Guidelinesfor the Management of Bacterial Meningitis，Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267–84.
[8] 郑雪峰，美罗培南鞘内注射与静脉滴注联用对颅脑外伤术后颅内感染的临床疗效评价，立体定向和功能性神经外科杂志，2019年第32卷第2期。
[9]张磊，静脉输注联合脑室内注射美罗培南治疗神经外科术后颅内感染的临床效果研究，实用心脑肺血管病杂志 2016 年 11 月第24 卷第11期。
[10]林博文，静脉输注联合脑室内注射美罗培南治疗神经外科术后颅内感染的临床效果研究，世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 104 期。
[11]石立科，鞘内注射亚胺培南西司他丁钠对小鼠急性毒性的研究，中华神经外科杂志 2012年 9月第 28卷第 9期。
[12]焦永成，替加环素鞘内注射治疗多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染，临床神经外科杂志， 2020年第17 卷第1 期。
[13]徐波，美罗培南联合鞘内注射头孢他啶治疗中枢神经系统革兰阴性杆菌感染的疗效，江西医学院学报，2009年第49卷第8期。
[14]JOHN P. MANZELLA，CNS toxicityassociated with intraventricular injection of cefazolin，J Neurosurg68:970-97 l, 1988.
[15]朱婷婷, 等. 不同抗菌药物鞘内给药对患者颅内感染的临床疗效与安全性比较，抗感染药学，2018 November; 15(11)。
[16]高伟波，氟喹诺酮类药物中枢神经系统不良反应及其防治，疑难病杂，2008 年8月第7卷第8 期。
[17] 国家抗微生物治疗指南第2版，第323页。
[18]Ayse Karaaslan，Intraventricularciprofloxacin usage in treatment ofmultidrug-resistant central nervous system infections:report of four cases，Pediatric Reports2014; volume 6:5619.
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