临床＆解剖：小脑的血液供应及病变时的临床表现

神经病学医学网整理：玄之玄

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 小脑的血液供应主要有三对动脉，即小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉，此外还有不恒定的小脑中下动脉（图9-198、图9-199、见图9-90）。

据Kpymayeb统计，小脑有6条动脉（2条小脑上动脉、2条小脑前下动脉和2条小脑后下动脉）者占70%，有7条动脉（前述6条和1条小脑中下动脉）者占16%，有5条动脉（2条小脑上动脉、1条小脑前下动脉和2条小脑后下动脉）者占10%，仅有4条（2条小脑上动脉和2条小脑后下动脉）者占4%。小脑血管病以小脑出血多见，小脑梗死少见。现分述如下。 

小脑上动脉起自基底动脉末端，随即在动眼神经下方行向外侧，抵小脑上面，据Kpynayeb统计，小脑上动脉通常以一个干发自基底动脉者为 79%，以两个干发出者较少，为18%，以三个干发出者更少，为3%。小脑上动脉以一个干发出时，常分为两个二级支（内侧支和外侧支）（见图 9-198、图 9-199），有时也分为三个二级支。当小脑上动脉以一个干并分为两支时（图9-200"1"），小脑上动脉外侧支分布于小脑半球上外侧部，并与小脑后下动脉的分支吻合。当小脑前下动脉发育较差时，小脑上动脉外侧支的血液供应区可扩张至绒球、二腹叶的外侧缘及扁桃体；小脑上动脉内侧支分布于小脑半球上内侧部和上蚓，当小脑上动脉以两个干发起时，其血液供应区与上述类似。当小脑上动脉以一干起始并分为三条二级支时（图 9-200"2"），外侧支供应小脑半球上外侧部，中支营养小脑半球上内侧部，内侧支供给上蚓，有时还供给小脑半球上面最内侧部。

（1）小脑出血∶小脑出血最常见的原因是小脑上动脉供应齿状核分支的出血。血肿位于一侧小脑半球齿状核附近，并往往破入第四脑室或小脑周围蛛网膜下隙。小脑急性出血临床上不易诊断，CT是确诊的可靠方法。小脑出血起病突然，首发症状为头痛、呕吐等急性颅内压增高症状；眩晕也是常见的症状。大部分患者起病时神志清楚，出现共济失调性步态。据统计出现小脑体征者仅占小脑出血的25%，45%有颅内压增高症，30%有意识障碍（图9-201）。小脑出血的诊断依据是：突然发病，出现呕吐，肌张力低，瘫痪者少见，瞳孔缩小或两侧不对称，CT是最可靠的诊断方法。

（2）小脑上动脉闭塞综合征：小脑上动脉闭塞时，软化灶从小脑半球伸向结合臂和脑桥被盖外侧部及中脑后外侧部等。在临床上可发生脑桥被盖综合征、中脑被盖综合征和中脑后外侧综合征。 

小脑前下动脉不甚恒定，其发育较其他小脑动脉差。小脑前下动脉多起于基底动脉，但也可起自椎动脉与小脑后下动脉共干起始，其走行经过与第 7 、8 对脑神经根十分邻近。然后小脑前下动脉分为两条（较多见）或三条（较少见）二级小脑支。小脑前下动脉小脑支—般分布干小脑下面前部，但其血液供应区的大小完全取决干动脉的发达程度。

当小脑前下动脉高度发达时，它能营养属于小脑后下动脉的部分分布区（图 9-202），但较少见。

当小脑前下动脉发育差时，则几乎被小脑后下动脉所代替（图9-203），比较多见。

小脑前下动脉内耳支是于该动脉袢顶部分出的一支内听动脉（20%的人内听动脉直接由基底动脉分出），随面、听神经穿行于内耳道，并于内耳道分为前庭支和耳蜗支，供应半规管、球囊及耳蜗结构。 小脑前下动脉桥延支是在小脑中脚附近发出的一些小细支，于脑桥腹外侧或桥延沟外侧部进入脑干，为脑桥侧部的供血动脉，其供血范围包括面神经核、三叉神经核、展神经核和蜗神经核、面、听神经根和脊髓丘脑束等结构。 

由于小脑前下动脉与脑桥长旋动脉间的吻合丰富，所以小脑前下动脉梗死较少见，完全闭塞时，可发生对侧肢体和躯干的痛温觉缺失（脊髓丘脑束受损）、同侧三叉神经分布区的痛温觉缺失（三叉神经脊髓束及其核受损）、面瘫（面神经核及其根受损）、耳聋（蜗神经根受损）、Horner 综合征、共济失调以及其他小脑症状。

小脑中下动脉极不恒定，仅见5%～7%。它起始于基底动脉的始部或下 1/3段，行至脑桥前下缘，向脑桥与锥体间的沟发出分支后，则位于三叉神经根的前方，面神经和位听神经根的后方。向上述神经以及绒球发出小支后，其终支弯向绒球的基底部，并分成两支（内侧支和外侧支），消失于小脑水平沟的深处。在绒球的上外侧面处，小脑中下动脉的分支与小脑前下动脉的分支吻合。小脑中下动脉供应三叉神经根、面神经根和位听神经根、脑桥与锥体间的沟区、绒球、小脑中脚，有时至扁桃体的上极和方叶（前部）的前外侧部（图 9-204）。

2.小脑中下动脉闭塞的临床表现：至今尚未见报道。

根据Kapyraeb统计，小脑后下动脉通常起自椎动脉（占 80%），少数起自基底动脉（占20%），多以一干起始（占 92%），但有时为两干起始而后合成一总干（占8%）。小脑后下动脉小脑支在小脑谷处分为内、外侧两支。内侧支在小脑半球和下蚓之间后行，发出分支分布于小脑半球下面后内侧部和下蚓，特别是其中的蚓垂和蚓小结；外侧支供应半球的下面（图9-205），且与小脑前下动脉和小脑上动脉的分支形成吻合，并发出分支组成第四脑室脉络丛的垂直部。

小脑后下动脉闭塞后由于供应小脑的动脉之间有丰富的吻合，故很少出现小脑梗死的症状和体征;由于小脑后下动脉的延髓分支为终动脉，故小脑后下动脉闭塞后，只出现延髓支分布区的梗死，在临床上出现延髓背外侧综合征。

视束、视放射及视皮质的动脉主要是脉络膜前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉。脉络膜前动脉供应视束及视放射前部；大脑中动脉供应视放射；大脑后动脉供应部分视放射及视觉皮质（图 9-206）。

脉络膜前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉的任何一条动脉闭塞均可引起偏盲。脉络膜前动脉和（或）大脑中动脉中央支闭塞，可引起同向偏盲、严重偏身感觉障碍和偏瘫，优势半球的大脑中动脉中央支闭塞，尚可引起失语症；大脑后动脉闭塞，可引起偏盲伴有感觉和运动障碍以及丘脑综合征。

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