《伤寒论》曰:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。”后世注家,对这一条的文字,有很多的怀疑,而提出不同的意见。王宇泰说:“案本自寒下,恐本自吐下。”《医宗金鉴》说:“经论中并无寒下之病,亦无寒下之文,玩本条下文,寒格更逆吐下,可知寒下之下字,当是格字,文义始属。注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩连之药不合。”柯韵伯是将条中的“更逆吐下”四字删去。但总的来说,这条的意思,是指素有胃肠机能衰弱的患者,误以吐下,使胃肠的损伤,更加严重,因此,而引起剧烈的呕吐或泻下。这些疾病的性质,可能是炎症的病变,故以芩连消炎,参姜健胃,是有它的意义;也正由于炎症的过程,是一个复杂的机制,在随症疗法上,不可能以独味性能的药物,所能解决的。例如泻心汤、黄连汤,都是有热性药和寒性药相互配合,以达到消除炎症,恢复机能的目的,如果不理解这个意义,哪就对既用芩连的苦寒,为什么又以干姜的辛温,它的理由就很难解释了。干姜黄连黄芩人参汤是生姜泻心汤的重要组成药物,药简力专,这是他的优点。
旋复代赭石汤的适应证是: 心下痞鞕,噫气不除,它与生姜泻心汤证有同样的“心下痞鞕”感,所不同的是,胃肠运动机能障碍的噫气不除。
噫气是胃病经过中常见的证候之一,能促使气体从胃内经食管外出,它的机制是: 在贲门开放幽门痉挛的情况下,胃被在吸气时下降的膈,以及增强的腹压所压迫,其时胃的收缩,也具有意义。这种运动现象,大约是胃本身方面,或腹膜方面的反射所引起。中医所说的“痰阻气逆”,可能与此有其共同的意思。
旋复代赭石汤的医治作用,在调整胃肠运动神经机能的失调;另一方面,是抑制胃腺细胞的分泌和中和胃液的酸度。周扬俊说:“予用此方以治反胃噎食、气逆而不降者,其效如神。”就我个人的经验,利用本方治疗胃——十二指肠溃疡病的噫气疼痛,屡奏肤功;也有用以治疗支气管痉挛的咳逆上气,亦有它的一定功效。
赤石脂、禹余粮都是矿物质,具有吸着及收敛作用,与西医用白陶土的止泻,似有同样的意义。《伤寒论》曰:“伤寒服汤药下利不止,心下痞鞕,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”观此,可见治疗下利,一般首先是采取消炎或健胃,如果无效,根据病情的发展,才改用具有吸着性的矿物质的药物,制止过度的肠蠕动,藉以促进大肠对水分的吸收。这与泻心汤的消炎,理中汤的健胃等的作用,有差别性,其曰:“理中者,理中焦”,就是这个意思。
中医对泻利的处理,也有应用利尿方法而取效的,故曰:“复利不止,当利其小便。”究其实,中药利尿剂的组成,大部是与健胃药综合配制,如五苓散里面的白术,就是一个显明的例子。后世的胃苓汤,是更标准的健胃利尿剂,它也有止泻作用。这些方剂,所以能够取得止泻,当然是多方面的,但是对机体水分的调节作用,有其意义,不可讳言。
抵当汤是破血剂,能制止血液的凝固,因此,利用以治疗蓄血(中医的蓄血,近似现代医学中的静脉性充血)的病变。《伤寒论》曰:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,小腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,抵当汤主之。”又曰:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹鞕(注: 前条曰小腹,此条曰少腹。山田正珍氏说:“少腹之少,玉函及程应旄本作小是也”。又说:“少腹之少,当作小,因此脐以上为小也。”)小便不利者,为无血也,而小便自利,其人如狂者,血证谛(注: 谛,审也)也。抵当汤主之。”又曰:“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽鞕,大便反易,其色必黑,宜抵当汤。”又曰:“病人无表里症,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至七八日,不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。”从这些条文里所记载的证候,归纳起来,有以下的几方面: 其一,为表现在神经精神方面的,有其人如狂和喜忘;其二,为表现在下腹部方面的,有小腹鞕满;其三,为表现在粪便性状方面的,有粪便燥,色黑和下血;其四,为表现在皮肤方面的,有黄疸。根据这些证候与抵当汤药物的性能来推断,很似某种肝硬变所引起的门静脉系统郁血的临床病象,特别从黄疸看来,它是肝脏病变的可能性更大。再一问题,就是“如狂”和“喜忘”的神经精神证候,是否为肝豆状核综合病征,也是值得注意的一点。如果确是这样的话,仲景对肝豆状核病变的认识,比维尔逊氏(Wieson)早一千多年,这也是我国医学史上光辉灿烂的一页。
肝硬变的种类很多,它的发展过程也很复杂,仅依据这些文献中所记载的不完整的临床证候来推断,当然是不够的;但是认为抵当汤可能治疗肝硬变过程中的门静脉系统郁血,而引起的小腹鞕满,大便色黑,血自下等证候,只可以说是个人的初步临床经验的体会。
另外,抵当汤也有作为通经药而应用,以治疗妇女的经闭病。《金匮要略》曰:“妇人经水不利下者,抵当汤主之。”但是一般都在应用桂枝茯苓丸、下瘀血汤后而仍无效者,才用猛厉的抵当汤,以去瘀而生新。
《伤寒论》曰:“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。”这是为了比较轻度的病情而出其治,所以制小其剂。方有执说:“名虽为丸,而犹煑汤。”它的医治作用和适应证,与抵当汤是同出一辙,没有区别。但这里又指出“少腹应满,小便不利,今反利者,为有血也。”以小便利和不利,来鉴别蓄血和潴尿,阎德润氏亦早已非之,他说:“殊不知小便之成,原由肾脏,与肠内瘀血之有无,毫无关系;如强谓有关,则当肠内出血,血压下降之时,由肾所滤过之水分减少,理应尿量亦减,不当以小便自利为说也;反之,无血之时,亦不当谓小便不利者也。”这是值得参考的。
桃核承气汤的适应证是:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”这里所说的“热结膀胱”,恐怕不是解剖学上的膀胱,而是有“少腹急结”的证候,因此,说是“热结膀胱”;与抵当汤证说是“热在下焦”,有同样的意思。就是其他的一般证候,大抵与抵当汤证相似,也有“其人如狂,血自下。”惟抵当证为“小腹鞕满”,此为“少腹急结”,有些不同。对桃核承气汤的“少腹急结”的腹证,和久田氏有这样的经验体会,他说:“由左脐傍,天枢边(汤本求真氏按: 天枢者,假定脐广一寸,更在其外端侧方一寸之部位也)上下二三指间,以三指探按,得有结者,由此邪按(汤本求真氏按: 邪按者,谓沿其横径而按也),痛甚上引者,为桃核承气汤之腹证也。或脐上脐下亦有结,按之痛,但得于左脐傍者为正候,而及于脐之上下者,可知其结之甚也。”由此而观,桃核承气汤证的少腹急结,很似肠梗塞的积粪,招致肠内血液循环障碍(郁血),故曰:“血自下。”
从桃核承气汤所组成的药物性能来看,硝黄泻下,桂枝、桃仁活血(桃仁,《本经》曰:“主瘀血,血瘕。”如张元素、贾九如等皆谓其有“通润大便,能滋肠燥”)。它的医治目的,主在通便;抵当汤的药理作用,重在破血,所以两者腹证,一为急结,一为鞕满(有腹壁静脉怒张等的征候)有其不同。
潘澄濂论温病近代名老中医经验集
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