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太阴脉症概述——《伤寒论》通俗讲话之十

太阴病的提纲:“腹满而吐、食不下、自利益甚,时腹自痛、若下之、必胸下结鞕”。这里的腹满、呕吐、下利,毫无疑问的,是由于胃肠运动和分泌机能的障碍或衰弱的关系而引起的。在第一讲里已经说过,它与阳明病的性质,恰巧相反,但是以这些腹满、呕吐、下利等个别症状来看,不能区别它为阳证或阴证;要鉴别它的阳证或阴证,还必须要根据脉象、精神状态、舌苔及全身性症状(如热型)等;也就是要有“脉病证治”四部分相互参照,才能确定它属于阳证或阴证。

单独拿“腹满痛”症状来说,是阳明病常见的证候;而太阴病也是有的,这个腹满痛到底是属于阳明呢?还是属于太阴呢?只凭单独一个腹满痛,是不可能确定它的属性,必须要和脉象、精神状态、舌苔、全身性证候等综合起来,加以分析鉴别。例如: 一个罹腹满痛患者,其脉象为虚弱微数,舌苔白腻,精神呈惫乏状态,食欲不振,而腹满痛又为阵发性,喜按,大便自调,像这样一个病例,在阴阳辨证的概念基础上,我们初步可以推断这是属于太阴病的范畴;如果腹满痛患者,它的脉象是滑数,舌苔黄燥,口渴,发热,腹满痛,按之鞕,大便秘结,这就属于阳明病的征候群。由于证候群的不同,处理方法也随之而异了。

柯韵伯说:“阳明为三阳之里,故提纲属里之阳证;太阳是三阴之里,故提纲皆里之阴证”。柯氏所说的“三阳之里”和“三阴之里”,可能就是指消化系统而言。由于病变性质的不同,而有“里之阳证”和“里之阴证”之分;也就是机体机能有强弱的不同,因而对疾病的应答性反应,有虚实之别。《伤寒论》把同一消化系统疾病的证候,分为阳明和太阴两类不同性质的病型,是辨证基本方法之一,在临床治疗上具有很大的意义。

一般说: 三阳病,都有发热;三阴病,无发热。这样说法,我认为不够妥当!这从“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”条,就可证明三阴无发热的说法,是没有根据的。不过三阴病,其发热与否,要看疾病的性质而决定,如果属于传染性的疾病,即使机体机能是衰弱的,它的经过中,发热,是不可幸免的。

《伤寒论》对三阴的发热,如上面所举的“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。仍不外于以太阳立法,如果是湿热相兼之证,就是温热家所说的“湿温证”,其证发热不恶寒、胸痞、舌白、口渴不引饮,这些证候,以《伤寒论》的六经观点来看,可能是属于阳明与太阴的综合病征;在温热家来说,是湿热在气分留恋。温热家并创造了达原饮、三仁汤、甘露消毒饮等方剂,确有良好的疗效,补前人所未发,值得我们的注意。

《内经》曰:“诸湿肿满,皆属于脾”。这类的肿满,与《伤寒论》的太阴病,可能是同源异流。此外,如《金匮要略》的腹满、呕吐哕下利诸证,也是属于太阴病的范畴。为了系统学习,必须结合起来,对太阴病的证候和治疗,才能窥其全豹。

《伤寒论》曰:“太阴病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其胃气弱,易动故也”。又曰:“自利,不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆汤”。从这里可以知道太阴病,是阴性的,虚性的病变,故其脉弱;并且也可见出太阴病的腹满下利,其病机与阳明病的热迫傍流,性质完全不同,治疗方法,采取辛温之剂,以救脾阳,阴寒苦降,在所禁忌,故曰设当行大黄芍药者,宜减之。但是《金匮要略·腹满篇》尚有大黄附子汤的温下方法,可以灵活掌握,机动应用,绝不是胶柱固瑟。

人参汤(又名理中丸)是太阴病重要方剂之一,有健胃补气的作用。《伤寒论》曰:“大病差后,喜唾(注: 就是口中多涎唾),久不了了者,胃上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”。又曰:“胸痺,心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”(注: 气结者以枳实薤白桂枝汤;气虚者以人参汤,怎样知道是气结或气虚,除根据病情外,必须察其病因,才可鉴别。例如患者未发病前,无情绪之激动;也无暴饮暴食所伤,若是者,属气虚,宜人参丸;不然,由于情绪激动,或暴饮暴食者,此为气结,以枳实薤白桂枝汤,这是病因之不同而异其治的例子)。又曰:“霍乱(注: 霍乱、为吐泻而挥发撩乱病之总称,不专指现代医学有霍乱弧菌的虎列拉而言),头痛,发热,身疼痛,热多饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”(注: 湿者以五苓散,虚者以理中丸)。从这些条文里,可以找出它的适应证是: 胸腹痞满、呕吐、泻利、舌白、口不渴等证候,都是由于脾胃虚寒。后世的四君子汤,就是以它而演化出来的方剂。

甘草干姜汤是理中丸中重要组成部分,它的作用,主在暖中。《伤寒论》曰:“伤寒、脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也,得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”。程应旄说:“得之便厥者,真寒也,咽中干,烦躁者,假热也”。这是真寒假热的象征。怎样可以辨出它是真寒假热?根据脉象与舌苔,是关键所在。《金匮要略》并以此方治肺痿吐涎沫,虽曰肺痿,而其原亦为阳气不足,故以甘草干姜汤助其阳。

《伤寒论》:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之……”。又曰:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”再曰:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。从以上诸条综合起来看,吴茱萸汤的适应证是: 干呕、吐涎沫、胸满、头痛;甚则手足逆冷。这些证候的发生和发展,与胃寒是很有关系。特别是胃中寒饮的停滞,是值得考虑。另外,吴茱萸汤还有治疗头痛的作用,也是感到很有兴趣的一个问题。作者曾治疗一例霍乱病后遗症,头痛,每于午后而作,发时先有干呕心烦,继而头痛,入暮始轻,诸药未效,乃改投吴茱萸汤而瘥。“续建殊录”也有一例以吴茱萸汤治疗头痛的验案。它说:“一某客,常患头痛、痛则呕发、剧时语言不出,但以手自击其首,家人不知其头痛,皆以为狂,先生诊之,腹大挛,恰如引线之傀儡状,盖因头痛甚,有如狂状也,急与吴茱萸汤二帖,药尽而愈”。以这个治验,益足证明它可以治疗由于胃部(特别是幽门痉挛)病变所引起的反射性头痛,确有一定的疗效,吴萸是否有麻痺内脏感觉神经的作用,尚待我们作进一步研究。 潘澄濂论温病近代名老中医经验集

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