作 者：感控plus运营团队 董 倩
导 读：
随着越来越多老年患者感染新冠病毒，医疗资源的紧缺，各大医院床位“一床难求”，不仅是呼吸内科，甚至外科病房也有新冠感染者住院治疗。伴随而来大量呼吸机在使用，病人数量在上升，呼吸机全负荷运转，很多医院的呼吸机也出现短缺情况。
现阶段医院的院感工作已由防控转变为救治，人民健康是第一位，临床救治是首要任务，尤其是在疫情期间转入控感科的老师，也得从之前的疫情防控转移关注日常感控工作，例如呼吸机相关肺炎（VAP）。
那么，呼吸机外置管路能否做到一次性使用？其实很难做到，现在连呼吸机都缺，管路也是缺货状态，如果非要纠结一次性使用，可能不仅临床不答应，患者也不会答应，那么感控专业能否在此时从专业角度来解答这个问题？
呼吸机的大量使用，最大风险在于会导致患者发生呼吸机相关性肺炎。那么，什么是呼吸机相关性肺炎？《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016中3.7指出，呼吸机相关肺炎是指在建立人工气道（器官插管或器官切开）并接收机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。
我们再来看看《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016中11.4讲到的呼吸机及附属物品消毒方法：
1.呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次；
2.呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；
3.呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
我们都知道，呼吸机外置管路属于一次性物品，物品包装袋上明确指出应一次性使用，但绝大多数医院都不能做到一次性使用，就会存在复消的现象，一般采用低温灭菌，如环氧乙烷及低温过氧化氢等离子。那么如果能消，是否必须采用低温灭菌？
规范提及的呼吸机外置管路应一人一用一消毒或灭菌，一般指的是可重复使用的呼吸机管路，如硅胶材质的呼吸机管路。
而临床上大多使用的是非硅胶材质的一次性使用管路，而为了节约成本及患者医疗废用，一些科室也选择对这些一次性使用的管理复消复用，这与一次性物品使用原则相违背，最大的争议就在呼吸机管路消毒后性能能否达标，是否安全？环氧乙烷残留量是否对人体有害等等，笔者认为清洁是消毒的基础，在这三者合一的情况下，如果呼吸机管路消毒后性能良好、清洁工作彻底、环氧乙烷残留量在规定范围内等情况下，是可以消毒或灭菌再次使用的。
再来看看《医疗机构消毒技术规范》 WS/T 367-2012中3.12，3.13斯伯尔丁分类法，1968年E.H.Spaulding根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分为三类，即高度危险性物品(cttical iters）、中度危险性物品(semi-critical items)和低度危险性物品(non-critical items)。中度危险性物品是指与完整黏膜相接触,而不进人人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012中5.4消毒灭菌方法选择原则指出，5.4.1 高度危险性医疗器材使用前应灭菌。中度危险性医疔器材使用前应选择高水平消毒或中水平消毒。低度危险性器材使用前可选择中、低水平消毒或保持清洁。5.4.5 重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶以及加温加湿罐等宜采用高水平消毒。
《医疗机构消毒技术规范》 WS/T 367-2012中5.2指出消毒、灭菌方法的选择原则，根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理;遇有病原微生物污染时,针对所污病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
显而易见，规范都指出呼吸机管道属于中度危险性物品，选用高中水平消毒即可，是不需要灭菌处理的。
《医疗机构消毒技术规范》 WS/T 367-2012中3.17、3.18指出高水平消毒(high level disinfection），是指杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。中水平消毒（middle level disinfections），是指杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消海常用的方法包括采用碘类消毒剂(碘伏、氯己定碘等）、醇类和氯己定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
《医疗机构消毒技术规范》 WS/T 367-2012中9.1消毒方法指出中度危险性物品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计(肛表或口表）、氧气面罩、麻醉面罩应采用高水平消毒或中水平消毒。9.1.2通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等的消毒方法如下：a)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；b）不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；c）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；d）无条件的医院，呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件可采用高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒。
综上所述，3部规范也详细讲解了呼吸机管路的消毒与灭菌方法，采用中、高水平消毒均可，参照上图选取合适的消毒剂在规定时间使用浸泡即可。医疗机构采用低温灭菌处理，虽然显得更加严格，但确实没有必要。主要问题在于，一次性使用可能做不到，如果选择浸泡消毒可能会腐蚀管路在性能上有所影响，但如果选择低温灭菌器处理，应该首先做好清洁。
在医疗资源紧张的前提下，一些措施也是不得已而为之，毕竟医疗的本质是救死扶伤，我们在纠结一些问题的时候首先要站在救治的层面，然后再考虑如何降低风险，呼吸机处管路并不是高危险物品，并不进入人体组织内部，造成的风险并不大，VAP的影响因素跟管路复用到底有多大关系，到底是否有关系？可能并不清楚.....但我们得清楚，病人如果不及时使用呼吸机可能随时就会死亡......
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