作者：陕西中医药大学附属医院感染管理科 魏巧妙
编辑：高少卉
朊毒体病是一种由于朊蛋白错误折叠而引起的一组以神经元损失，海绵状变性和星形胶质细胞或小胶质细胞活化为特征的致死性神经变性疾病，也称“朊蛋白病(prion diseases)”或“传染性海绵状脑病(TSE)”。 根据感染的来源不同,可将人类朊毒体病分为传染性、遗传性和散发性三种类型。传染性朊毒体病是由于外源性朊毒体感染所致包括库鲁病、医源性克-雅病及与疯牛病相关的变异型克-雅病;遗传性朊毒体病与宿主朊蛋白（PrP）基因突变有关,包括家族性克雅病、格斯特曼综合征（GSS）和致命的家族性失眠（FFI）；散发性朊毒体病的发病机制尚不明确,如散发性克-雅病的发生，可能与细胞朊蛋白（PrPc）自发性异常折叠有关。现将我院一例疑似感染朊毒体患者的诊疗及医院感染防控措施报道如下。
2019年5月6日我院某科上报该科收治一例疑似朊毒体病患者，感染管理科接到通知后立即赶赴现场进行病例核查并协助临床科室采取相应的预防与控制措施。
患者XXX，男，65岁，汉族，以“反复头晕2月余，共济失调伴间断性言语错乱、幻觉20余天，加重10天”之代诉于2019年5月5日上午11：32分入住我院脑病四科。
2.1入院症见：患者四肢共济失调，反应迟钝，言语不利，言语错乱，幻觉，被害妄想，食纳差，拒绝进食，夜休可，家属代诉二便正常。查体：Bp：110/70mmHg。患者神志清，精神差，语言欠清晰，对答部分切题，扶入病房，共济失调步态、查体合作。神经系统：神志清楚，言语欠清晰，理解力、判断力、定向力、计算力、记忆力下降；双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动自如，眼球无震颤；双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中；颈稍抵抗；四肢肌容积正常，四肢肌张力稍高，四肢肌力5级；指鼻试验、跟膝胫试验失稳失准，轮替试验笨拙，双侧肢体痛触觉正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、腱膝反射及跟腱反射（+），病理反射未引出。舌质暗，苔白，脉滑。
2.2辅助检查：1）头颅MRI示：右侧尾状核头及右侧豆状核急性期脑梗死；增龄性脑改变；枕大池囊肿；双筛窦炎性改变；颅脑MRA未见明显异常征象。2）脑脊液常规：红细胞 1800×106/L，白细胞 10×106/L，脑脊液生化：葡萄糖 3.97mmol/L，氯125.1mmol/L，脑脊液蛋白 909mg/L。
2.3.2西医诊断：1）共济失调原因待查①朊蛋白病？②脑炎？③脑梗死？2）慢性胃炎。
2.4诊疗经过：积极完善入院各项相关检查。血常规：中性粒细胞百分比：83.3%，淋巴细胞百分比：6.9%。头颅磁共振：右侧颞叶皮质区、双侧尾状核头、豆状核饱满、肿胀，考虑感染性或变性病变，建议增强扫描。脑电图：轻度异常脑电图。治疗上，西医给予改善循环，支持对症治疗；中医以化痰熄风、活血通络为法。感染朊毒体的人和动物均可成为传染源。
朊毒体病的传播途径目前还不十分清楚，但已证明的途径主要包括医源性传播和消化道传播。通过输入污染的血液和血制品是否能引起克-雅病的传播，虽然目前还没有明确定论，但已引起了人们的极大关注。
3.2.1医源性传播：一些克-雅病患者已被证实是由医源性途径导致的感染，如注射垂体来源激素(生长激素、促性腺激素)、器官移植(硬脑膜、脊髓和角膜)以及通过污染的手术器械传播。
3.2.2消化道传播：食用感染宿主的肉或脑组织，可导致感染本病。如库鲁病的被发现，就是在巴布亚-新几内亚东部高原偏僻的土著部落，有食用已故亲人内脏和脑组织以示缅怀的传统习俗,导致了该病在当地传播。后来该国通过法律禁止食用人脑，随着这一习俗的废除,库鲁病基本消失。有报道，人类新变异型克-雅病很可能是食用了疯牛病的牛肉所致。
3.2.3其他途径：2004年，英国报道2例患者可能因输血感染了新变异型克-雅病。因此，经血液和血制品传播的风险已受到足够重视，许多国家已经采取一系列措施来预防输血传播朊毒体病。
人群普遍易感,感染朊毒体后尚未发现产生保护性免疫。
朊毒体是一种分子量很小的新致病因子，不同于以核酸复制为遗传基础的细菌、病毒等任何病原微生物。它是一种缺乏核酸，不需核酸复制而能自行增殖的有感染性的蛋白质。朊毒体由于不含核酸,因此能够耐受水解、修饰、剪切或能使核酸失活的各种处理方法,如煮沸、紫外线照射、电离辐射等。但许多蛋白质变性剂,如尿酸和苯酚等，可降低其感染性或使其感染性不可逆地失活。朊毒体对高压蒸汽和一些化学剂较敏感。4.1共同特点：①潜伏期长，可达数年甚至数十年之久；②一且发病，病程呈亚急性、进行性发展，最终死亡；患者临床表现以痴呆、共济失调、震颤等中枢神经系统症状为主。③病理学特征表现为脑皮质神经元空泡变性、死亡,星形胶质细胞增生，脑皮质疏松呈海绵状,并有淀粉样斑块形成，脑组织中无炎症反应。④PrP免疫原性低，不能刺激宿主产生特异性免疫应答。
朊毒体病的生前诊断较为困难，绝大部分病例经死后病理检查才获确诊。临床诊断可根据流行病学、临床表现、脑组织神经病理检查以及脑脊液中生物标记物14-3-3蛋白的检测等，但此病的确诊需在脑组织中检出致病因子PrPsc。依据《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染学》,感染管理科结合该例患者的具体诊疗方案协助脑病四科在患者住院期间积极采取防控措施，并制定我院《疑似朊毒体病的医源性感染控制措施》，详见附件1。
[1] 黄琼.朊蛋白的研究进展[J].江西医药,2017,52(9):938-940. [2] 李凡,徐志凯.医学微生物学[M].第九版.[5] 何凤田.朊蛋白病研究现状[J].国外医学·生理、病理科学与临床分册, 2002,22(3):239-241.[6] 医疗机构消毒技术规范,WS/T367-2012.鉴于朊毒体难以对付，感染危害严重，目前尚无有效的病原治疗，亦无疫苗保护易感人群。因此，做好朊毒体医院感染的预防与控制极为重要。
1、由于目前朊毒体的传播途径不十分清楚，加强患者隔离管理实属必要。有条件的科室应将患者收容在单独房间,同种病原体感染患者可同住一室。2、当确诊或疑似患者感染朊病毒时，应告知医院感染管理及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。4、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品,不能清洗和只能低温灭菌的，宜按特殊医疗废物处理。6、每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。
1、临床科室严格掌握器官移植的捐献标准和患者输血以及生物制品使用指征，提倡自体输血或尽量采用成分输血和去白细胞血。防止疾病通过器官移植、输血或使用组织提取物传播。2、医务人员严格执行个人防护，接触患者时穿工作服,戴帽子、口罩,处理血液、体液等污染物时戴手套，遇手部皮肤破损时戴双层手套并避免直接接触血液、体液。有发生血液体液意外喷溅的风险时穿隔离衣、戴护目镜或防护面屏。1）感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品,使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2）可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织(大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织)污染的中度和高度危险性器械、器具和物品，使用科室应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。可选以下方法进行消毒灭菌：将使用后的物品浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按《医院消毒供应中心管理规范》第二部分中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃-138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min。3）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。污染织物如患者的床单、被罩等应单独放置密闭不透水的包装袋内并标明感染性疾病名称，密闭送至洗衣房，直接入压力蒸汽灭菌器消毒，或用有效氯10000g/L的含氯消毒剂浸泡2小时后再清洗。4）为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疔废物焚烧处理。5）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织(脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织)污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。6）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。如患者房间的物体表面可用1000-2000mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒。7）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的中度和高度危险物品，采取以下措施处理：a)清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；b)除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；c)采用标准消毒方法处理低度危险性物品和环境表面，可采用500mg/L-1000mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。8）对于没有保留价值的废弃物，严格按照医疗废物进行焚烧处理。
宣传朊毒体病的相关知识,不断提高大家对疾病的认知度,自觉做好疾病的预防和控制工作。
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