小小“胆固醇结晶”大用场

作者：凤翔县中医院检验科    霍永慧

审校：李海英

编辑：高少卉

前言：

十月一号的夜班，正当我忙的焦头烂额的时候，门诊送来了两管胸水，看到那两管黄乎乎的液体我的头都大了。节假日值班病人本身就比平时要多，有远处子女回来带父母体检的，有朋友聚会喝高了酒精中毒的，还有节假日好的吃多了发热，拉肚子的等等。实话实说医务工作者工作性质的特殊性节假日会比平时更加忙碌。我们言归真传来看看这例标本。

胸水的外观是黄色浑浊样，如下图：   

单纯从外观判断这家伙就不是一般的主。有核细胞计数0.55 李凡他氏试验强(+++) 蛋白41.7g/L、 葡萄糖1.08mmol/L 、胸水LD 649U/L 、血清LD 223U/L 、积液LD/血清LD > 3  、腺苷脱氨酶 41 U/L 。离心后弃上清液涂片肉眼观察：犹如抽取的骨髓小粒油滴状。再看镜下好家伙这是啥东东呀！全是一些四四方方的东西，没见过呀！没关系，赶紧请教万能的微信群呀！很快群里老师回复说考虑胆固醇结晶。随后又给我发了两篇有关胸水中发现胆固醇结晶的文章。我的小心脏那个激动呀！我镜下看到的和群里老师发的图片几乎一模一样。说实话当时很兴奋，为今天见到的宝贝和群里老师的神速回复与肯定。像在我们二甲中医院见到这种标本的机会是少之又少，有时候即使见到了我们也不认识呀！所以呢，我把它给拍下来以防下次和这家伙失之交臂，耽误了病人的最佳治疗时间。

湿片如下图：

瑞氏染色如下图：

从以上图中可看到大量缺角的长方形或正方形的的胆固醇结晶，并伴随少量的脂肪球和白细胞。这个胆固醇结晶就是胸水浑浊的原因了。查阅文献：胆固醇结晶属于比较罕见的病理性结晶，在显微镜下表现为方形或不规则方形的透明结晶体，当胆固醇结晶出现在乳糜尿、肾炎、泌尿系统肿瘤等疾病时，具有特异性的临床意义。在胸水中检出胆固醇结晶往往提示合并结核性感染。胆固醇结晶不仅仅出现在结核感染的患者中，也会出现在非结核性感染的患者。

查看病例：

这名患者男 24岁，从医生那边了解到无发热，寒战，高热体征。在入职体检中发现胸腔右侧有积液。国庆放假了趁着回家省亲的机会来我院就诊。相关辅助检查：CT所见右侧胸膜腔内可见包裹性液性密度影，右侧胸膜增厚，钙化，临近肺组织受压内移。左肺上叶及右肺见多发结节及索条状高密度影，边界清晰，部分钙化。气管，支气管通畅。纵膈内未见明显肿大淋巴结，脾脏内缘见直径1.9cm类圆形结节影，边界清晰。诊断为右侧包裹性胸腔积液伴胸膜肥厚，钙化，双肺结核。  血常规检查 WBC 5.45×109 /L中性60% 淋巴32.2% 单核6.8% 嗜酸0.9% 嗜碱0.1% 。肝功能指标基本正常。

尽管此患者的胸水结核PCR为阴性，抗酸杆菌阴性。但小小的胸水胆固醇结晶结合临床患者症状、体征、影像学资料为结核的诊断提供帮助，后续经抗结核治疗，患者好转。