作 者：贵州医科大学附属医院院感科 游灿青 导 读： 近日，某地因针灸导致115名患者针刺部位脓肿分枝杆菌感染事件再次引起界内人士关注。我们一直认为“安全”的传统医学原来也存在着极大的交叉感染隐患。
为此，笔者特地搜罗了一下，那些因针灸导致的医源性感染事件，让我们一起来回顾一下。
这是2018年发表在《中华皮肤科杂志》的一篇案例，患者女，59岁，因躯干结节、斑块疼痛2月余，于2014年10月到医院就诊。皮肤科检查：背部、臀部散在数个蚕豆大小红色结节及鸽蛋大小斑块，质地较硬，部分结节破溃，见稀薄浆液性分泌物渗出，诊断为疖肿。
经追问病史，获知患者2个月前曾于某市某民营医院多次针灸治疗腰椎间盘突出，针刺后数日于臀部出现数个蚕豆大小硬结，未予重视，且患者为自备针灸针存放于医院，针灸针直接暴露于空气中保存，并反复使用（消毒情况不详）。
经皮损处组织病理检查，脓液培养，确定为脓肿分枝杆菌。
2019年7月发表于《山东大学学报（医学版）》，患者，男，69 岁，2018 年 5 月在当地非正规医院因颈椎病行针灸治疗，20 d 前自觉咽部疼痛，后逐渐出现左侧颈部肿胀，伴有颈部疼痛、 吞咽困难及声音嘶哑等症状，病程中无发热，无扁桃 体红肿，无牙龈肿痛。自行口服头孢类抗生素 5 d，无明显疗效。3d 前上述症状加重，遂于 2018 年 6 月 14 日就诊，以“颈深部脓肿”收入院。
颈深部感染的发生原因考虑为针刺时不规范无菌操作致颈深部厌氧菌感染，并且患者糖尿病史多年，未规律监测血糖，局部感染未得到及时控制，入院时感染已沿咽后间隙向下蔓延，引起纵隔感染并形成纵隔脓肿。
2010年7月发表于《Clinical Microbiology and Infection》，1002名在韩国某诊所接受针灸治疗的患者中，109例出现了脓肿分枝杆菌皮肤感染的症状，39名确诊为皮肤软组织脓肿分枝杆菌感染。
经流行病学调查发现：治疗均采用一次性针灸针，皮肤消毒采用75%乙醇，采集环境学标本进行检测，在稀释的戊二醛消毒液、干扰电治疗仪电极、低频治疗仪电极、治疗床、治疗室水池、排水吊桶中都分离出了脓肿分枝杆菌。接下来采用病例对照研究进一步确定感染原因，多因素回归的结果显示，使用干扰电或低频治疗的患者感染风险显著高于未使用的患者（P＜0.001），考虑到在水池和排水吊桶中分离出脓肿分枝杆菌，且稀释的戊二醛消毒液中也检测到了脓肿分枝杆菌，故推测诊所自来水受脓肿分枝杆菌污染可能是引起暴发的原因，传播途径是通过受污染的水稀释戊二醛消毒液，再用受污染的消毒液对治疗仪器进行消毒灭菌， 最终导致仪器受分枝杆菌污染而感染患者。另外文章提到用75%乙醇进行皮肤消毒需作用1min以上才能有效杀灭分枝杆菌，而临床治疗大多不能达到要求，所以这次暴发也和皮肤消毒不严格有关。
2012年12月发表在《中国急救复苏与灾害医学杂志》的一篇文章《针灸及穴位注射致非结核分枝杆菌感染17例患者的护理》，得知2011年下半年温州医学院附属第一医院一邻近乡镇私人诊所因诊疗器械消毒不规范，而造成数月内17名患者因针灸与穴位注射后暴发注射部位非结核分枝杆菌感染事件。17例患者发病前均曾在某私人诊所接受针灸与穴位注射治疗，大约20-45d后再注射部位逐渐形成肿胀、疼痛、硬结、溃疡、脓肿。笔者在2014年《International Journal of Infectious Diseases》找到了相关报道，2011年4月至2012年2月期间，10余名患者以肿胀或脓肿为表现为浙江省某医院收治入院，这些患者都曾到就诊于该省某县一家私人诊所并接受针灸治疗。当地疾控中心随后开展了流行病学调查。结果显示，2011年1月至2012年4月期间2561名就诊于该诊所的患者，56名曾出现不明原因疼痛、肿胀或脓肿，发生率2.2%，56名患者中32例检测出结核分枝杆菌。然而，由于结核分枝杆菌潜伏期长（通常为2-10周），诊断困难且未能及时发现疫情，因此环境样本中并未分离出结核分枝杆菌。
疫情曲线显示，此次疫情涉及人与人之间的传播，并推测感染发生在2010年12月至2011年1月期间。疑似结核分枝杆菌的传染源为一名58岁的患者，该患者于2010年10月至2011年1月期间到该诊所进行针灸治疗，也是已知的唯一一位在2010年12月至2011年1月间就诊的肺结核患者。诊所管理者称重复使用的针具均使用小型压力蒸汽灭菌器灭菌，并有记录，但是多因素分析显示，针灸频率和共用针头与针灸部位结核分枝杆菌感染的发生成相关性。
综上，根据文献所述，针灸引起感染的原因主要为以下：
1. 同一患者针灸针反复使用，消毒或灭菌方式不详；
2. 针灸时，无菌操作不严格；
3. 使用了被污染的消毒液；
4. 针刺前皮肤消毒时间未达到要求；
5. 不同患者间针具的重复使用，虽自行灭菌，但针灸频率和共用针头与针灸部位结核分枝杆菌感染的发生成相关性，文献中并未说明灭菌监测是否符合规范。
根据《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南》在无菌操作以及针具使用时应按以下要求：
7 无菌操作要求
7.1 操作前严格执行无菌操作规程。
7.1.1 检查针具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。
7.1.2 针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。为不同患者操作时应洗手或手消毒。接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。
7.1.3 皮肤消毒可选用下列方法之一：
7.1.3.1 浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍。
7.1.3.2 碘酊原液擦拭2遍，作用1min～3min稍干后75%乙醇脱碘。
7.1.3.3 用75%乙醇溶液擦拭2遍，作用3min～5min。
7.1.3.4 有效含量≥2g/L氯己定-乙醇70%溶液擦拭2遍。
7.1.3.5 其他合法、有效的皮肤消毒产品，遵循说明书使用。
7.1.4皮肤消毒范围：以针刺部位为中心，以涂擦为主，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉球应一穴一换，不得使用同一个消毒棉球擦拭两个以上部位。
7.2 操作中遵守针刺诊疗操作规范，尽量减少损伤及出血。
7.3 操作结束后预防感染。
7.3.1 针刺完毕，应用无菌棉球起针，按压止血。
7.3.2 火针、三棱针、皮肤针等治疗后，嘱患者24小时内局部皮肤避免沾水。
8 针刺类器具的使用及处理原则
8.1 针刺器具包括毫针、耳针、三棱针、皮内针（揿钉式、颗粒式）、火针、皮肤针（梅花针、七星针、罗汉针、丛针）、芒针、鍉针（电鍉针）浮针等。
8.2 针具进入皮下无菌组织，属于侵入性操作必须达到灭菌水平。
8.3 一次性针具应使用符合相关标准要求的产品，必须一人一用一废弃，遵照《医疗废物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、防渗漏的专用利器盒中，集中处置，严禁重复使用。
8.4 可重复使用的针具，遵照《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367要求，严格一人一用一灭菌，并应放在防刺的容器内密闭运输，遵照“清洗—修针—整理—灭菌—无菌保存”程序处理。
随着国家大力推进中医药振兴发展，中医中药已走进基层，并深受广大百姓的青睐，但中医传统疗法种类繁多，除了为大家熟知的针灸、拔罐、针刀、艾灸以外，还有火针、皮内针、蜂毒疗法、水针刀、穴位埋线等，一些传统的消毒理念也给医院感染的防控带来了困难和挑战，比如在使用火针时仍然坚持烧灼灭菌的方式。
为进一步加强医院感染防控，2017年7月国家中医药管理局会同国家卫生健康委组织有关专家编写了《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》。
然而“天下之事，不难于立法，而难于法之必行”。希望各医疗机构能让规范真正落地，有效的做到院感防控，在弘扬中华民族传统医学的同时，充分保障医疗质量和医疗安全，避免同样的恶性事件再次发生。
参考文献：
1. 邓莉,宋琪,闫衡,王禹毅,吕静,万远芳.针灸致脓肿分枝杆菌感染一例[J].中华皮肤科杂志,2018,(第8期).
2. 熊海丹,许承弼,李绍楠,辛丁.针灸致颈深部感染并发纵隔脓肿1例并文献复习[J].山东大学学报(医学版),2019,(第7期)
3. Koh, S.-J;Song, T;Kang, Y. A;An outbreak of skin and soft tissue infection caused by Mycobacterium abscessus following acupuncture[J].Clinical Microbiology & Infection。2010（16）:895-901.
4. 金婷,周海速,张丽清.针灸及穴位注射致非结核分枝杆菌感染17例患者的护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,(第12期).
6.《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》国中医药办医政发〔2017〕22号
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