来源：中华关节外科杂志（电子版）
作者：第二军医大学附属长海医院关节骨病 王琛 徐卫东
反式肩关节置换术(reverse total shoulder arthroplasty，RTSA)被认为是过去40多年来，肩关节重建手术中最具影响力的技术革新之一。反式肩关节是指球形关节面位于肩胛盂端，而臼杯位于肱骨近端的半限制性人工关节。RTSA最主要的适应证是肩袖撕裂相关的关节炎，其他还包括：肩袖损伤致肩关节功能丧失(假性瘫痪)，肱骨头无菌性坏死，类风湿性关节炎肩关节重建，老年人慢性肩关节脱位，肿瘤切除后肩关节重建，解剖型置换或关节表面置换失败后翻修，肩袖修补失败和老年人肱骨近端复杂骨折重建或骨折后遗症等。传统的人工全肩关节置换治疗肩袖关节病(cuffteararthropathy，CTA)失败率高，尽管半肩关节置换避免了肩胛盂端假体松动，进行性的关节盂磨损导致中远期疗效依然不理想。而RTSA在治疗CTA方面效果较好，它可以有效缓解患者肩部疼痛及改善上举能力。对于肩关节置换翻修，若仍然采用半肩或者全肩关节置换结合肩袖修补，其临床效果不肯定，利用RTSA则可以获得较好疗效。当然，RTSA在部分适应证中取得较好疗效的同时，并发症的发生却会影响临床结果。因此正视这些并发症并探讨其原因及预防处理措施，将有助于减少及避免并发症的发生。本文主要就与RTSA相关的常见并发症做一综述。
由于肩关节的解剖、生理和生物力学发生了改变，RTSA手术的患者常遭受与传统肩关节置换术类似及RTSA所特有并发症的困扰。Ferrel等比较了RTSA与半肩关节置换治疗急性肱骨近端复杂性骨折的效果，发现在短期和中期随访中RTSA治疗后肩关节功能恢复更好，但是并发症发生率高于半肩关节置换。Villacis等也指出RTSA患者术后总的并发症发生率高于全肩关节置换患者。Zumstein等回顾了不同病因的782例RTSA(566例初次反式肩关节置换，216例半肩关节置换术后或解剖型假体的翻修)，结果发现术后并发症发生率达20%，105例植入物需要再次治疗：79例(10.1%)需要翻修，26例(3.3%)需再次手术。解剖型植入物失败后翻修的并发症发生率(33.3%)大约是初次RTSA术后(13.4%)的3倍。尽管RTSA在部分适应证中疗效较好，但并发症的问题同样需要引起重视。
根据是否与植入假体有关，可以将RTSA相关并发症分为特异性并发症(主要包括肩胛盂切迹形成、关节不稳及脱位、肩峰骨折等)和非特异性并发症(主要包括感染、血肿、神经损伤等)。
(一)肩胛盂切迹
肩胛盂切迹是RTSA最常见的并发症。根据放射学表现，可以将肩胛盂切迹分为四级：1级，局限于盂下角缺损;2级，接触到肩胛盂底座下方螺钉;3级，肩胛盂底座下方螺钉完全受累;4级，累及中央螺钉。Boileau等对45例患者进行了6个月的术后随访后发现，53%的患者发生了肩胛盂切迹形成。Sirveaux等发现77例患者中，67%发生了肩胛盂切迹形成。在另一项随访调查中，肩胛盂切迹的发生率为62%，作者认为肩胛盂切迹形成的发生率与随访时间相关。贾小林等对39例RTSA观察后发现，有8例发生了肩胛盂切迹，多在术后第1年发现，以后没有进行性发展的趋势。
1.主要危险因素。切迹形成的主要原因是肱骨端假体或干骺端骨质与肩胛颈下端发生撞击，其次在撞击后产生的聚乙烯颗粒可以诱发局部无菌性炎症，使肩胛盂颈部下方受到侵蚀。另外，术前的肩袖损伤性关节病、冈下肌脂肪浸润、肩峰-肱骨间距缩短、肩胛盂上端侵蚀也会与切迹形成有关。
2.预防及处理。预防肩胛盂切迹形成的各种方法，其目的终究是为了减少撞击的发生。通过不断研究肩关节的解剖与生物力学，临床医师探索出以下几种方法：(1)通过假体本身设计或采用植骨方式，使肩胛盂球体横向外移来达到外移旋转中心的目的，从而减少撞击的发生。(2)降低肩胛盂球体位置。Nyffeler等和Levigne等推荐适当降低肩胛盂球体的位置，使其球体下端部分突出，从而减少切迹形成。(3)球面向内倾斜一定角度(15-30°)，可以避免肩关节内收时肱骨端与肩胛盂的碰撞，减少切迹形成。(4)使用较大直径的肩胛盂球体，增加球面半径(42mm)可显著减少切迹的发生。(5)采用偏心假体。偏心假体的设计，可以使假体中心向下和向外侧偏移，从而减少切迹发生。
(二)肩关节不稳及脱位
脱位是RTSA的主要并发症之一。尽管反式肩关节是限制性假体，但依然有发生脱位的可能。Villacis等认为RTSA的脱位率显著高于全肩关节置换术。Zumstein等进行的一项回顾性研究发现，肩关节不稳的发生率为4.7%，其他报道的发生率从2.4%～31%不等。
1.主要危险因素。Gutierrez等认为张力是最重要的影响因素，其次还有假体臼杯的深度和肱骨头的大小。其他因素还包括：男性，身体质量指数(bodymassindex，BMI)大于30、翻修手术、胸三角肌手术入路、骨量丢失、肩胛下肌功能不全、机械因素(如撞击)以及创伤等。
2.预防及处理。在Zumstein等的报道中，97.3%的脱位发生在胸三角肌入路的病例，因此考虑肩关节上外侧入路可以降低脱位的发生率。适当的软组织张力对反肩关节的稳定性很重要。为了取得软组织解剖张力，手术应该重建肩峰-肱骨大结节之间的垂直距离和肱骨结节-关节盂之间的横向距离。Clouthier等还推荐植入限制性更好的肱骨臼杯来提高稳定性。如果发现有脱位，应立即进行闭合复位，悬吊固定，避免肩关节外展、内收和内旋等动作。患者须佩戴外展支架6周。对于复发脱位的患者，应该考虑假体的位置不当，软组织张力不足，应该进行手术更换大号的肩胛盂球体，增加肱骨臼杯的尺寸或者聚乙烯衬垫的厚度，以此来增加软组织张力，提高关节稳定性。对于脱位的高危患者，如：男性、BMI大于30及翻修手术，可以考虑在术后使用外展支具以减少脱位的风险。
(三)肩胛骨骨折
Crosby等对术后4.5年的400例RTSA患者进行了回顾，发现22例肩胛骨骨折，并且提出了3种骨折类型：Ⅰ型(2%)为肩峰前部小的撕脱骨折;Ⅱ型(2.5%)为通过肩峰前部向后至肩锁关节的骨折;Ⅲ型(1.0%)为肩峰后部或者肩胛冈骨折。这些骨折平均发生的时间为术后10个月。患者的典型表现为突发肩部外侧疼痛并伴有功能障碍。
1.主要危险因素。对于进行RTSA的患者，尤其是肩袖损伤关节病，由于下方的肱骨头撞击，术前就已经存在不同程度的肩峰磨损。术后，手臂延长、三角肌张力提高等使肩峰承受的负荷增加，可能导致肩峰疲劳骨折。另外，肩峰-肱骨结节间距缩短、骨质疏松也是重要的危险因素。
2.预防及处理。对于肩峰骨折的处理，不同研究者的看法不尽相同。Cheung等认为：大部分肩峰骨折可以通过保守治疗治愈，但是对于肩胛冈骨折，推荐进行手术内固定治疗，因为如果不行外科干预，临床预后较差。Crosby等则根据不同的分型，采用不同的处理方式：Ⅰ型骨折不用手术可以自愈，而Ⅱ型及Ⅲ型骨折需要手术固定。如果Ⅱ型骨折是稳定型骨折，可以用肩锁关节切除术;若不稳，则需行切开复位内固定。Hattrup等提出，在肩关节这一局部进行切开复位、内固定的稳定性不够，因此建议对肩峰或者肩胛冈骨折只进行保守治疗。
(四)感染
感染对肩关节置换术具有严重的破坏性。相对于全肩关节置换术，RTSA术后早期和中期的感染率更高。Zavala等详细描述了RTSA术后的浅表及深部感染，在这项回顾性研究中，138例RTSA假体植入后共有8例发生了深部感染，其中6例感染发生在先前有肩关节手术史的患者。Groh等对行RTSA的112例患者(114侧肩)进行回顾研究后发现，只有1例发生了深部感染，发生率为0.88%。感染一般均发生在初次手术后3周以内。
1.主要危险因素。患者术前有肩部手术史(肩袖损伤修补或解剖型假体植入)将增加感染的风险。另外，RTSA患者年龄若小于65岁，其感染的风险要高于65岁以上患者。常见的致病菌有：痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。
2.预防及处理。在术前预防性地应用抗生素及术中使用抗生素骨水泥可以有效降低患者，尤其是高危患者的感染发生率。一旦发生术后感染，须即刻行细菌培养，根据药敏结果有针对性地静脉滴注抗生素。6周以内的急性感染，可以通过彻底冲洗、清创并更换聚乙烯假体来治疗。对于慢性感染的病例，有必要行二期翻修手术。一期手术先取出所有假体，彻底冲洗、清创后，根据培养结果放入敏感抗生素占位器至少6周。在确定感染被控制、清除后行二期手术再次植入假体关节。当然也有成功行一期翻修手术的报道，这种方式的优点在于减少了患者的麻醉吸入，避免再次手术对患者的打击。传统的分期处理易导致局部骨和软组织的大量丢失，只有在持续性感染或者骨量丢失严重而不适合再次植入假体的情况下才考虑使用。
(五)血肿
血肿是各种外科手术中常见的并发症。据报道，RTSA中血肿发生率大约为1%～20%，与全肩关节置换术相比没有显著差异。虽然对整体结果没有影响，但是血肿会增加感染的风险。
1.主要危险因素。反肩假体设计的特点使RTSA术后留下了较大的死腔。另外，在严重的肩袖损伤、肩袖功能不全的患者中，术后死腔可能会更大。
2.预防及处理。术中仔细止血、术后放置引流管可以减少血肿形成;如果已经形成巨大血肿，须考虑及时进行手术处理。
(六)神经损伤
RTSA后最常见的神经损伤主要累及臂丛神经或腋神经。Ladermann等研究了反式假体植入后有关神经系统方面的并发症。该研究主要评估了临床表现、影像学改变、术前及术后肌电图等。41例患者接受了RTSA，19例患者接受解剖型全肩关节置换术。肌电图显示在RTSA组中9例肩关节有亚临床的肌电图变化，主要涉及腋神经，其中8例在6个月之内恢复。在解剖型肩关节置换组，1例发生了臂丛神经病变。RTSA组的急性术后神经损伤的发生率明显更高，是解剖组的10.9倍。
1.主要危险因素。术中不适当地牵拉、移动手臂，拉钩放置不当，其他使上肢拉长的动作等，都有可能造成神经损伤。在肩胛盂暴露的过程中，肱骨被向后拉、外旋、外展，特别容易使臂丛神经和腋神经受到过度牵拉。另外，由于三角肌张力不足易导致假体关节不稳，因此反肩假体使旋转中心下移来提高三角肌张力和关节稳定性，此时上肢神经也将受到一定的牵拉，从而导致神经麻痹。
2.预防及处理。术中有效地保护神经、动作轻柔、避免过度牵拉手臂，可以最大限度地减少神经损伤的发生率，假体的选择要尽可能维持足够的三角肌张力又不至于使手臂过度延长。如果术后发现有神经损伤的表现，6周后行肌电图检查判断神经损伤的类别(神经失用症或神经横断)，半年到1年之间定期复查神经功能，如果神经没有离断，大部分患者可以恢复正常。
在不同的适应证中，通过RTSA手术，部分患者肩关节活动度和生活质量可以得到较大提高，但是其术后具有较高的并发症发生率，这是目前临床的巨大问题和挑战。严格掌握适应证，术前充分检查及评估患者的病情，完善手术操作技巧和步骤，深入理解假体的生物力学都将有助于提高治疗效果。当然，假体设计仍需改进和完善，进行多中心的临床研究，以此为临床医生提供更多的证据和方法，来减少甚至避免RTSA并发症的发生。
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