肩关节穿刺技巧

肩关节是人体活动度最大的关节，与肩关节相关疼痛也非常多，例如肩关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、肩袖损伤等。肩关节穿刺是治疗肩关节疼痛的基础性操作，常见肩关节穿刺方法包括前方穿刺、侧方穿刺、后方穿刺，由于解剖结构不同，每种穿刺方法的注意事项和适应证也稍有区别。

肩关节解剖

成人盂肱关节由肱骨头、肩胛盂、关节囊构成，这样的关节允许有较大的活动范围，但是这是以生物稳定性降低为代价的。球形的大肱骨头与较小的盂窝相关节，就好比把高尔夫球放在球座上，其稳定性依靠关节周围软组织静态及动态限制来实现。

盂肱关节肌肉

三角肌是盂肱关节肌群中最大、最重要的肌肉。肩袖肌群共同维持肩关节的稳定性。

肩关节的主要韧带是关节囊前方的盂肱韧带、肱骨结节间的肱横韧带、以及喙突至肱骨大结节的喙肱韧带。这些韧带也提供肩关节的稳定性。

肩关节穿刺技巧

(一)前方进针法:
上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。

回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。肩关节(盂肱关节)肩锁关节:在压痛最明显的部位用局麻药物局部注射皮丘后沿着骨间沟进针(图B)前侧入路:触知锁骨与其下方的喙突，针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔(图A)

(二)外侧进针法：肩峰下滑囊入路

令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，

定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。

(三)后方进针法

取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，

皮肤常规消毒。用5号针头直刺:针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。肩关节(盂肱关节)后侧入路:由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方(1~2cm)向喙突顶端方向刺入，进针2~3cm即进入关节腔。

注意事项

1、喙突是做前方穿刺时重要的解剖标志，新手在触摸喙突时可能存在一定困难，喙突摸不准，进针时就可能偏内，造成气胸。

2、侧方穿刺时，肩峰是重要的解剖标志，肩峰找不准，很难穿刺入肩峰下滑囊。部分患者由于疼痛，肌肉收缩引起肱骨旋转，肩峰下间隙狭窄，应仔细寻找。

3、后方穿刺比较困难，关键点是要触摸到肱骨头，发后穿刺不要偏内，不然有气胸风险。不过后方穿刺药液可以较多的进入关节囊内，对于肩周炎效果很好。