本文原载于《中华骨科杂志》2016年第17期
颈椎前路减压融合手术是骨科临床最常用的手术方式[1,2]，主要有颈椎前路椎体次全切减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）和颈椎前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）。由于颈椎前方组织结构复杂，无论采用什么术式术后均有发生并发症的可能。早期并发症多集中在神经、血管、食管[3]等损伤方面，近年由于内植物的广泛应用，诸如植骨块脱出等并发症得到控制，但随之出现内植物相关并发症，如钛网下沉，螺钉松动、脱出等逐渐增多。
颈椎前路手术后硬膜外血肿少见，但后果严重，可导致脊髓不可逆性损伤。文献报道术后椎管内血肿的发生率为0.1%~0.2%[4,5,6]，多发生于术后数小时内，表现为术后早期进行性加重的脊髓功能损害症状。对于硬膜外血肿的早期诊断方法文献报道存在争议，Kim和Kuh[7]认为从出现症状到完成MR检查应该在30 min之内，手术应该在1 h内开始，且MR检查是必需的。然而国内有学者认为并不是所有患者均需要行MR检查，如果根据患者症状、体征诊断明确可以直接行急诊手术[8,9,10]。颈椎前路术后24 h内，特别是术后6~8 h内，是硬膜外血肿发生的高峰，我们将这一时间内发生的血肿称为早发性硬膜外血肿，但有关颈前路术后早发性硬膜外血肿的报道尚不多见。
本研究采用回顾性研究的方法，对我科自1984年以来7例颈椎前路术后发生早发性硬膜外血肿患者的术前、术中及术后相关因素进行分析，就颈椎前路术后早发性硬膜外血肿的诊断、治疗及预防措施进行阐述，目的在于：①总结颈椎前路术后早发性硬膜外血肿的早期诊断和治疗方法；②分析颈椎前路术后早发性硬膜外血肿的高危因素；③探讨颈椎前路术后早发性硬膜外血肿的预防措施。
一、纳入及排除标准
纳入标准（早发性硬膜外血肿的诊断标准）：①手术结束麻醉清醒后，四肢感觉、运动及反射情况较术前好转；②术后6~8 h内发生四肢感觉、运动功能障碍，且进行性加重；③颈椎MRI证实椎管内硬膜外血肿，脊髓受压。
排除标准：①颈椎外伤，四肢瘫痪患者；②手术结束麻醉清醒后即有四肢感觉、运动功能障碍，且较术前重的患者。
二、一般资料
1984年6月至2014年5月，共行颈椎前路减压植骨融合术3 117例，男1 946例，女1 171例；年龄23~84岁，平均51.2岁。病变范围：C3~C7，以C5, 6、C4, 5节段最多，共2 072例（66.47%）。退变性疾病2 072例，创伤性疾病925例，炎症性疾病89例，占位性疾病31例。ACDF手术1 573例（单节段719例、相邻双节段801例、三节段53例），ACCF手术1 416例（单椎体次全切除1 395例、双椎体次全切除21例），ACDF+ACCF手术98例，人工椎间盘置换术30例。
按上述诊断标准和排除标准共发生早发性硬膜外血肿7例，占同期治疗病例的0.22%。男5例，女2例。ACDF(2节段）术后1例（图1），其余6例均为ACCF(2节段）术后（自体骨移植2例，钛网植入4例）。7例患者均行术中减压节段后纵韧带切除。
7例早发性硬膜外血肿的患者中1例为39岁，3例> 60岁，3例> 70岁。其身高、体重、BMI等情况详见表1。其中4例患者入院前有应用非甾体抗炎药物史。神经根型颈椎病的1例，脊髓型颈椎病的4例，颈椎管狭窄症的2例。1例采用ACDF手术，余6例均为ACCF手术。术中出血量及止血材料、血肿确诊时间、血肿确诊至再手术时间详见表1。
表1 7例术后发生早发性硬膜外血肿患者的一般资料及初次手术情况
三、临床表现
颈椎前路手术患者在手术室麻醉苏醒后肢体运动良好，多数患者会感觉到肢体活动较术前灵活，胸部束带感减轻或消失，但脊髓型颈椎病患者双手Hoffman征不会即刻消失，下肢病理反射亦会存在，但下肢肌张力增高会有所缓解。
术后早发性血肿患者均在术后6~8h内逐渐出现临床症状。6例患者（85.7%）均为首先出现下肢感觉麻木、刺痛感，由远侧往近侧发展，最后进展至上肢及双手，在感觉平面上升的同时肌力逐渐下降，腱反射减弱或消失。1例患者（14.3%）首先出现上肢的疼痛感，且疼痛难忍；然后出现上、下肢的麻木，随后四肢肌力下降、反射消失。7例患者确诊为早发性硬膜外血肿时神经功能ASIA分级，C级3例、B级2例、D级2例。
四、血肿清除手术
血肿清除术的适应证：①进行性加重的神经损害症状和体征；②MR检查证实血肿存在，脊髓受压。
7例早发性硬膜外血肿患者中6例行再次手术清除血肿，1例MR检查后症状好转未行手术治疗。
血肿清除术中需要将钢板、钛网或植骨块取出，取出后发现大量的血凝块位于减压区硬膜表面。一般采用较细的脑室引流管连接吸引器插入减压空间上、下方椎体后方进行吸引，以达到最大限度地吸除血凝块。4例患者术中见减压范围内周围骨质仍有出血，应用骨蜡再次封堵后多能止血，骨质出血较多的地方为向上、下方潜行减压部位。1例为椎管内出血，应用双极电凝和明胶海绵止血后好转；此例患者在第1次手术麻醉复苏后躁动明显，头部剧烈摇晃并企图坐起，可能与早发性硬膜外出血相关。1例将血凝块吸除后未见明显渗血，冲洗后应用骨蜡及明胶海绵处理周围骨质和椎管。
血肿清除并彻底止血后，弃用原螺钉更换为翻修螺钉（直径加大）或更换加长钢板以避免自原钉道拧入螺钉。勿用原螺钉沿原钉道拧入，以避免发生螺钉脱出、内固定失败及食管损伤等并发症。
五、术后处理
所有患者术后均给予甘露醇250 ml，静滴，每日2次；甲基波尼松龙1000 mg溶入100 ml生理盐水静滴，后甲基波尼松龙每天减少200 mg，减至200 mg后再改为80 mg，静滴3 d后停用；适当给予神经节苷脂或鼠神经生长因子辅助治疗。
六、随访及疗效评价
我们设定术后1年为本研究终点，临床疗效评价采用ASIA分级，术后1年时ASIA分级较确诊早发性血肿时提高1级为治疗有效。术后1年行X线检查观察内固定物情况。CT检查评价植骨融合情况。植骨融合标准为植骨与椎体终板间有连续骨小梁通过。
七、统计学处理
采用SPSS19.0(SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析，对年龄、BMI、术前应用非甾体抗炎药物情况等危险因素进行单因素分析，有统计学意义的指标再做多因素分析；血肿确诊时间与确诊时ASIA分级的关系，血肿确诊至再手术时间与随访1年ASIA分级的关系，采用Spearman分析；由于ASIA分级A级至E级为损伤从重到轻，为进行各种因素的相关性分析，赋值如下：A=1、B=2、C=3、D=4、E=5。
一、疗效评价
本组7例发生术后早发性硬膜外血肿，占0.22%。7例患者均为双节段减压，C3~C5 2例，C4~C6 2例，C5~C7 3例。髂骨植骨2例，钛网植骨5例。初次手术中出血量均< 300 ml，其中1例仅为50 ml。术后血肿确诊时间2~6 h，血肿清除手术均在确诊血肿后3 h内进行，术中发现主要为骨面渗血及椎管内静脉丛出血，其中2例也未见确切出血点（表2）。
6例患者确诊硬膜外血肿后急诊行清除血肿术，5例术后神经功能ASIA提高1级以上，1例术后恢复不理想（由确诊血肿时B级恢复到C级，图2）。另1例患者未行再次手术，出现症状后急行颈椎MR检查确诊，确诊时ASIA分级为D级，后患者主诉感觉障碍部分缓解，肌力逐渐恢复，给予脱水、营养神经药物治疗，查体腱反射亦逐渐恢复，术后1年ASIA分级为E级。术后1年随访6例患者（85.7%）ASIA分级均提高1级以上，其中3例（42.85%）提高2级；1例（14.3%）无改善（表2）。
Spearman相关分析结果：①血肿确诊时间与确诊时ASIA分级的关系，r=-0.667，P=0.101，表明血肿确诊时间与确诊时ASIA分级无明显相关关系；②血肿确诊至手术时间与随访1年时ASIA分级的关系，r=-0.370，P=0.470，表明血肿确诊至手术时间与随访1年时ASIA分级无明显相关关系。上述结论可能因病例数量过少导致统计结果存在偏倚。但临床实践显示血肿确诊至手术的时间越短，神经受压时间也越短，术后神经功能恢复越好。
术后1年随访，X线片显示6例患者内固定物位置良好；1例术后7个月发生螺钉脱出致食道迟发性损伤，再次手术取出内固定物，修补食管瘘口，但钛网内植骨与上、下椎体终板愈合良好，钛网位置良好。复查CT显示7例植骨均骨性融合。
二、危险因素分析
本组中6例患者年龄超过60岁，占86%；其中3例（43%）超过70岁。虽然本组病例数量较少，但年龄超过60岁者占大多数，且年龄明显大于同期我院行颈椎前路减压植骨融合术3 117例患者的平均年龄（51.2岁）。单因素及多因素分析结果显示差异均有统计学意义（P<0.01，表3, 表4），表明高龄是早发性硬膜外血肿的高危因素。
中国人群BMI标准为：正常体重≤ 23.9 kg/m2，24~27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖[11]。本组中5例（71%）为肥胖，1例超重，1例体重正常。肥胖可能为早发性硬膜外血肿的高危因素。但单因素及多因素分析结果显示差异均无统计学意义（P > 0.05，表3, 表4），考虑可能与病例数量过少有关。
4例患者术前有非甾体抗炎药物应用史。单因素及多因素分析结果显示差异均无统计学意义（P > 0.05，表3, 表4），考虑可能与病例数量过少有关。
7例患者术中应用的止血材料基本为骨蜡和明胶海绵，有2例患者应用上述材料仍不能止血，则加用流体明胶进行止血（表2）。因例数过少无法进行统计学分析，尚不能明确术中止血材料与早发性硬膜外血肿的关系。
本组6例（86%）采用ACCF手术（2例髂骨植骨、4例钛网植入），占所有ACCF病例的0.42%（6/1 416）；1例（14%）采用ACDF手术（髂骨植骨），占所有ACDF病例的0.06%（1/1 573）。ACCF术后血肿的发生率高于ACDF，约是ACDF术后血肿发生率的6倍。因例数过少无法进行统计学分析，尚不能明确初次手术方式与早发性硬膜外血肿的关系。
三、并发症
1例患者术后7个月出现钛网下沉、螺钉脱出，并导致食管迟发性损伤，遂再次手术取出内固定物，修补食管瘘口，留置胃管鼻饲2周后食管瘘痊愈（图3），术后1年随访钛网位置良好。
一、早发性硬膜外血肿的早期诊断方法
（一）发生时限
Amiri等[12]的多中心研究结果显示脊柱术后症状性硬膜外血肿多发生在术后4 h之内。Hans等[13]报告1例颈椎前路C6-7椎间盘切除，术后2.5 h发生呼吸困难及迟缓性四肢瘫痪；立即进入手术室行椎板切除减压术，术后MRI证实C3~T3前方血肿；术后第5天患者恢复正常，无神经功能障碍残留。Jankowski等[14]报告1例C5椎体次全切、髂骨植骨、钛网固定术，术后6 h进展为四肢运动功能完全消失，MRI证实椎管内血肿；急诊行前路清除血肿术，术后24 h神经功能完全恢复。Aono等[15]回顾性分析术后硬膜外血肿患者的资料，发现颈椎或胸椎的硬膜外血肿多发生在术后24 h内。Yin和Ni[16]报告1例术后硬膜外血肿最早发生在术后0.6 h。本组7例患者中1例发生在术后6 h左右，余6例均在4 h之内。我们认为颈椎前路术后6 h之内应密切观察患者的四肢感觉、运动功能，术后早发性硬膜外血肿多发生在6 h之内，特别是术后4 h内高发。
（二）临床表现
Yin和Ni[16]报告所有颈椎术后硬膜外血肿患者均有自下肢向上发展的麻木感，随后会出现运动功能障碍、瘫痪、四肢腱反射消失。Kim和Kuh[7]报告硬膜外血肿患者常常会出现四肢的感觉、运动障碍，且进行性加重。Li等[17]认为颈椎前路手术患者术后即刻感觉较术前好转，之后再次出现进行性加重的四肢感觉、运动障碍是发生硬膜外血肿的典型体征。最主要的典型临床表现为患者进行性加重的四肢麻木、疼痛、无力，反射减弱或消失等感觉、运动功能障碍。所谓进行性加重是指患者的脊髓损害症状几分钟就会发生明显的恶化。仔细询问患者及查体至关重要，患者经常会主诉术后即刻感觉良好，然后逐渐出现的麻木、疼痛或无力，至不能活动，以及查体发现腱反射消失。血肿确诊时ASIA分级直接影响患者术后神经功能的恢复，本组2例血肿确诊时ASIA分级为B级，术后1年时恢复至C级和D级，均未能完全恢复。
（三）诊断
术后一经发现以上症状应高度怀疑硬膜外出血，首要进行的检查是颈椎MR检查，虽然在出血的不同时期由于血红蛋白的氧化等原因会导致出血的复杂信号改变，但24 h之内信号还是T1加权像呈等信号或稍高，T2加权像呈高信号或混杂信号。MR检查能充分观察减压范围内的信号改变，可明确诊断硬膜外血肿。Kim和Kuh[7]认为从出现症状到完成MR检查应该在30 min之内，手术应该在1 h内开始，且MR检查是必须的。Yin和Ni[16]认为MR检查能区分症状是否来自硬膜外血肿还是其他疾病，并报告2例癔症患者术后出现进行性瘫痪症状，怀疑硬膜外血肿，后MRI证实无血肿，诊断为癔症，所以认为MR检查对诊断术后硬膜外血肿是必须的。Gelabert等[18]持同样的观点。然而国内有学者认为并不是所有患者都需要进行MR检查，如果根据患者症状、体征诊断明确可直接急诊手术[8,9,10]。但我们认为术前必须行MR检查证实存在血肿，以排除其他疾病的存在，因为再次手术必须慎重，必须有询证学依据。
二、早发性硬膜外血肿的治疗
早发性硬膜外血肿尽早发现、及时治疗至关重要。本研究结果显示血肿确诊至手术时间与术后1年随访时ASIA分级无相关性，可能与病例数量少有关。但从表2可以看出，本组2例血肿确诊至手术时间<6 h的患者，术后1年随访ASIA分级均恢复至E级；4例血肿确诊至手术时间>6 h的患者（其中2例>7 h），术后1年随访ASIA分级均未恢复至E级（3例为D级，1例为C级），表明血肿确诊至手术时间对术后神经功能恢复至关重要。
关于血肿的清除手术文献报道很少，本研究结果显示血肿清除不是单纯的清理血肿和止血的过程，如果处理不慎，会导致许多后续的并发症。血肿清除术中需要将钢板、钛网或植骨块取出，取出后会发现大量的血凝块在硬膜表面，将血凝块吸走或取出，一般应用较细的带有侧孔的脑室引流管连接吸引器置于减压区上、下方椎体后进行吸引，以达到最大限度地吸出血凝块。如果减压范围的周围骨质有出血，应用骨蜡进行再次封堵后多能止血。骨质出血较多的地方多为向上、下方潜行减压的部位。如为椎管内静脉丛出血，应用双极电凝和明胶海绵止血。再将钛网或植骨块回置时要观察钛网或植骨块与两侧方椎体的间隙是否足够，如果间隙过小可导致引流不畅，此时需要咬除部分骨质以扩大间隙。处理完毕后建议将原螺钉更换为翻修螺钉（直径变大），或更换加长钢板，尽量避免用原来的螺钉沿原来的顶孔拧入，避免发生螺钉突出、内固定失败、食道损伤等并发症。本组7例中1例硬膜外血肿探查、止血、重新固定后，我们将1根脑室引流管置于硬膜表面，从钛网与侧方椎体间隙引出，外接另1根负压引流管。
三、颈前路手术后早发性硬膜外血肿的高危因素
Amiri等[12]的多中心研究结果显示发生硬膜外血肿的危险因素有长期酗酒、多节段手术及颈椎手术史。Jang等[19]报告发生术后血肿的风险因素为多节段手术、术前凝血功能障碍、术前应用非甾体抗炎药、术中大失血、RH阳性血型及年龄>60岁。Yi等[6]认为硬膜外血肿形成的主要原因是术前肝功能及凝血功能异常。Kou等[20]认为最危险的因素为多节段手术及术前凝血功能障碍。Groen和Ponssen[21]认为广泛减压术后硬膜外血管破裂导致隐匿性出血是颈椎前路术后早发性硬膜外血肿形成的主要原因。Güzel等[22]认为患者年龄>60岁、手术节段多、术前血红蛋白<100 g/L、术中出血较多、术前长期应用非甾体抗炎药物等均为术后早发性硬膜外血肿的危险因素。关于手术方式，多数文献认为椎体次全切除（ACCF）术中后纵韧带切除患者比未切除患者发生硬膜外血肿的风险要高[6,7,8,9,10,12,23]。本组7例术后早发性硬膜外血肿的患者术前肝功能及出凝血功能均正常，且其他血液学检查无异常；4例年龄>60岁，6例为ACCF手术（本组无论ACCF还是ACDF手术中后纵韧带均行切除）。
结合文献我们认为导致颈椎前路术后早发性硬膜外血肿的危险因素可分为术前因素、术中因素及术后因素。术前因素包括：年龄大的患者（>60岁）、肥胖、出凝血功能异常、肝功能异常、低蛋白血症、长期酗酒、RH阳性血型、抗凝药物长期应用。术中因素包括：ACCF术式、多节段减压手术、后纵韧带切除、术中失血较多（>1000ml）、钛网植入。术后因素包括：麻醉苏醒后躁动、引流不畅等。本组病例以ACCF术式及术中后纵韧带切除为危险因素，分析原因为颈椎后纵韧带与椎间盘纤维环结合紧密，与椎体后方结合疏松，当减压术中不切除后纵韧带，前方减压空间即使出血，由于后纵韧带后移有限，不会对脊髓造成严重的压迫，而一旦切除后纵韧带，上述后纵韧带的'屏障作用'消失，血肿直接压迫硬膜和脊髓，甚至出血可能沿仅有疏松脂肪组织的硬膜外间隙向上、下蔓延。
四、颈椎前路术后早发性硬膜外血肿的预防
针对可导致硬膜外血肿的危险因素进行有效预防是防止术后出血硬膜外血肿的关键。结合我们的经验及文献资料[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]总结预防措施包括：①术前完善相关实验室检查，如肝功能、出凝血功能、血红蛋白等，发现问题及时请相关科室会诊，并将各指标调整至正常值范围内再考虑手术治疗。②为了减压彻底，我们建议切除后纵韧带，充分显露硬膜囊；如果后纵韧带不切除，椎板咬骨钳很难向椎体后方深入减压；减压后对椎管内静脉丛出血，应用双极电凝充分止血，或可应用明胶海绵及流体明胶进行止血，多可将出血控制在可控范围内；潜行减压后的骨面渗血，多应用骨蜡进行止血。彻底止血是预防术后早发性硬膜外血肿的关键。③ACCF手术中椎体次全切除的范围要足够大，在钛网或植骨块放入后，椎体侧壁与钛网或植骨块间应有充够间隙，以便硬膜外的出血经此间隙能流至椎体前方经引流管引出体外；如果间隙太小，硬膜外的出血无法流出，可积聚在硬膜外形成血肿压迫脊髓。④麻醉苏醒后为避免患者躁动，颈部剧烈活动可能会导致椎管内已经凝住的血管重新出血，故一方面要与麻醉医生沟通好，另一方面术后在手术床上即刻佩戴颈托等外固定防止颈部过度活动。⑤颈椎前路术后患者返回监护病房后，嘱医护人员在6 h内，尤其4 h内，应严密观察四肢的感觉、运动功能，发现问题及时处理。
颈椎术后手术区域渗血不可避免，但均具有自限性，不会过多，也不会导致脊髓受压。但大量出血形成的血肿会压迫脊髓产生严重后果。认识及预防颈椎前路术后早发性硬膜外血肿以减少其发生，发生后及时正确处理，一般预后良好。本组7例中6例（85.7%）术后1年随访时ASIA分级提高1级以上，疗效满意。
五、本研究的局限性
①本研究是回顾性研究，所得结论还需要随机对照研究进行验证，由于玼并发症发生率低，多中心对照研究得出的结论更为可靠；②病例数量较少，影响统计分析结果；③本研究缺乏对硬膜外出血量的研究，出血量对脊髓压迫更有意义，与脊髓ASIA分级可能更有直接关系，对研究结果产生一定的影响。期望以后能有更好的研究方法，对硬膜外血肿的出血量与神经损害症状的关系进行研究。
参考文献略
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