本文为作者原创翻译
摘译自：Minimally Invasive Decompression in Lumbar Spinal Stenosis. Greger Lønne, Thomas D. Cha. JBJS Essent Surg Tech
与传统的椎板切除术相比，微创减压疗法（MID）治疗椎管狭窄具有恢复快，固定稳定，并发症少等优点。MID可以治疗椎管合并侧隐窝狭窄的患者。但是该技术也有其缺点，如：学习曲线长，尤其对于肥胖合并脊柱侧弯患者，术野显露不如传统的椎板切除充分。
本文主要对MID的术中操作进行详细说明。希望对年轻或者刚刚接触该方法的医生有所帮助。
适应症
主要的手术指征：间歇性跛行，伴有腰背部、臀部以及下肢的疼痛或感觉异常；
走路或腰部伸展活动时时症状加重，弯腰时活动时症状有所缓解；
MRI检查显示椎管狭窄（≥I级）；
椎管狭窄的手术指征以及治疗方式需要医生与患者良好沟通后共同决定。
禁忌症
手术麻醉风险较大，患者不耐受；
伴有椎体不稳则需要进行关节融合治疗。
第一步：术前计划
根据患者的临床症状以及MRI检查结果确定减压平面；术前与患者进行良好沟通，将手术方式、手术风险以及备选方案向患者交待清楚。Mark笔在体表进行标记。
第二步：手术室准备
患者置于适当的体位（俯卧位或屈髋屈膝的侧卧位）并进行稳定固定。
术前根据具体情况可以选择全麻、硬膜外阻滞麻醉或脊髓麻醉。术前30min给予预防性抗生素，减少感染的风险。
患者置于可透视的手术床上，可以选择俯卧位并且屈曲髋、膝关节，以便减少术中腹压的影响（见图1所示）；
术者根据具体情况可以选择佩戴带灯光的外科显微镜。
图1所示。患者俯卧位，屈曲髋、膝关节放松腹部，避免腹部血管受压，减少术中出血量。
第三步：标记减压平面
透视下使用长针头标记椎管狭窄部位。L3-L4水平，可以使用2根长针头进行解剖定位，也可以使用金属器械如扩张器进行侧位标记。
前后位和侧位透视下确定减压平面、椎弓根位置以及皮肤切口的部位（见图2、图3和图4所示）。
图2所示。术中侧位透视定位。
图3所示。术中前后位透视定位。
图4所示。透视下确定手术减压的平面并在体表标记。
第四步：皮肤切开和椎管定位
术中局部浸润麻醉后切皮。切口长度约为扩张管直径的一半（见图5所示），术中根据具体情况可以酌情延长切口。
图5所示。根据术前计划确定切口。虚线标示棘突位置。
选择合适的扩张管置于拟暴露椎板的下表面（见图6所示），扩张后，将牵开器进行稳定固定（见图7和8所示）。
图6所示。扩张管放置的位置。
图7所示。通过皮肤切口循序置入扩张管。
图8所示。选择合适长度的扩张管。
侧位透视再次确定扩张管的位置（见图9所示）。
图9所示。透视下检查扩张管的位置。
术中减压时，可以协助使用放大镜或显微镜，以便更好地识别峡部、棘突底以及椎骨关节突等解剖标志。
3级以上的椎管狭窄，可以酌情增加切口。我们习惯使用棘突正中纵切口并行扩张管固定（见图10所示）。
图10所示。3级以上的椎管狭窄，我们术中习惯使用正中切口并行扩张管固定
第五步：切除椎板的下叶部分
高速磨钻或Kerrison咬骨钳咬除远、近端椎板，显露椎管。
切开皮肤后，依次对周围的软组织进行剥离（见图11所示），如有必要可以使用双极电凝进行止血。然后用高速磨钻或Kerrison咬骨钳将椎板咬除，以显露椎管（见图12所示）。刮匙将黄韧带从椎板的下表面剥离（见图13所示）。将狭窄段的椎板自上而下从椎弓根两侧的根部进行切除（见图14、15、16、17所示）。注意刮匙将黄韧带从椎板的下表面分离时，注意保持黄韧带的完整性（见图18所示）。
图11所示。放大镜下清晰显示椎板及周围的软组织。
图12所示。使用高速磨钻磨掉椎板的上半部分。
图13所示。刮匙将黄韧带从椎板的尾端分离。
图14所示。使用Kerrison咬骨钳咬除椎板的远端。
图15所示。Kerrison咬骨钳从棘突上内侧角的底部开始咬除远端的椎板。
图16所示。将狭窄段的椎板自上而下逐步咬除。
图17所示。将外侧关节突移向内侧关节突。
图18所示。从椎板下表面松解黄韧带。
第六步：切除关节突关节的内侧部分
由于关节突关节的内侧肥厚，术中使用Kerrison咬骨钳操作不便，可以使用高速磨钻切除下关节突的内侧壁。显露尾侧椎体的关节面后，表明已到达椎管最狭窄处，其周围通常由硬脑膜覆盖，需要仔细操作。刮匙将黄韧带从上关节突的内侧壁完全松解。根据情况可以使用Kerrison咬骨钳。对于上腰椎的关节突关节（L1-L3），术中注意仔细操作，采用正中切口以免关节突断裂。
第七步：切除黄韧带
显露黄韧带（见图19所示），如果术中使用交叉切除术，则需要尽量保持韧带的完整（可以按照步骤8中的操作进行）。置入球形导针并结合微型刮匙将韧带从硬脑膜上仔细分离（见图20所示）。Kerrison咬骨钳将残留骨化的黄韧带、肥大的关节囊沿着硬脊膜囊的边缘逐步切除。
图19所示。术中暴露黄韧带并尽可能保持其完整性。
图20所示。将黄韧带的上缘和尾端拉起后显露硬脑膜。
第八步：交叉切除技术
术中回拉管型牵开器以完全显露棘突的下半部分。
术中可以选择成角牵开器或将手术台向对策倾斜方便显露术野。从棘突下方钻孔以到达对侧椎板。使用高速磨钻切除对侧椎板。Kerrison咬骨钳分别咬除硬膜囊的中间部分，对侧关节和侧隐窝的下端部分（见图21所示）。然后根据步骤7所述逐步去除黄韧带。
图21所示。使用交叉切除术，穿过中线减压对侧的侧隐窝。
第九步：闭合伤口
自上而下对椎板进行充分减压后，使用球形神经钩或椎间孔探针（见图22和23所示）在侧方透视下检查减压椎板的上下缘。并与之前的MRI影像学检查进行对比。闭合切口前使用双极电凝充分止血（见图24所示）。术中可以采用Valsalva操作检查是否有脑脊液漏和硬脑膜漏。可吸收缝线缝合筋膜、皮下组织，闭合伤口（见图25）。
图22所示。使用球形神经钩剥离黄韧带。
图23所示。移除黄韧带后，确保神经根不受压以及硬膜囊和椎间盘之间无异物。
图24所示。减压完成后，留下约3cm手术切口。移除扩张管后，观察是否有出血。
图25所示。可吸收缝线缝合筋膜，闭合切口。
Lønne等采用微创减压疗法治疗41例患者，术后6周症状明显改善。随访5年以上确定微创减压效果显著，可以有效减轻临床症状和致残率。有报道对微创减压术和椎板切除术进行比较，术后随访1年的Oswestry功能障碍指数评分分别为19分（MID）和16分（椎板切除）。总而言之，微创减压疗法创伤小，住院时间短，利于患者早期康复，而且椎体不稳等并发症的发生率低。
椎管狭窄症的诊断和治疗目前存在一定的挑战。MRI检查可以早起发现无临床症状的椎管狭窄患者。MRI有时会发现动脉粥样硬化、神经病变以及股骨转子处的肌腱炎等与椎管狭窄相关的症状。此时需要结合患者主诉和临床查体进一步确定诊断。
注意避免围手术期并发症的发生。如：硬脊膜撕裂、失血过多、神经根损伤等。术中注意仔细轻柔操作可以减少并发症的发生。
硬脊膜撕裂是最常见的并发症，需要仔细检查。如果发生脑脊液漏，可以采用扩大椎板切除术进行修补。撕裂的硬脊膜可以使用扩张管进行修补。术中注意避免损伤神经根。一旦损伤，需要马上对其进行复位。如果撕裂较大，则使用5-0或6-0缝线和纤维蛋白胶修补。而小的撕裂可以使用纤维膜或纤维蛋白胶修补。虽然硬脊膜撕裂对患者没有明显的临床影响，但是在微创减压时，要避免这种情况的发生。
脊柱外科手术中要注意控制出血。根据情况可以使用止血剂。
错误的手术操作是导致医疗纠纷的常见原因。规范的治疗及全方位的检查是避免不必要错误的基础。
MRI检查有时不能显示椎体不稳，需要借助前后位、侧位以及屈伸位X线检查以进一步明确诊断。
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