本文原载于《中华外科杂志》2015年第8期
退变性腰椎管狭窄症是临床常见疾病。根据狭窄部位，腰椎管狭窄可分为中央管狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄[1]。研究表明，在接受手术治疗的腰椎退变性疾病患者中，8%～11%的患者同时存在腰椎间孔狭窄[2,3,4]。单纯腰椎间孔狭窄症是腰椎管狭窄症的一种特殊类型，其主要病理特征是在椎间孔水平直接压迫神经根，引起腰腿痛或者间歇性跛行。临床上，单纯腰椎间孔狭窄症较为少见，易被误诊或漏诊，因此准确诊断并确定治疗方案尤其重要。我们对2011年3月至2014年3月因单纯腰椎间孔狭窄症在首都医科大学附属北京潞河医院施行腰椎后路减压融合术的21例患者的影像学特征和临床特点进行了回顾性分析研究，旨在对单纯腰椎间孔狭窄症的诊断方法及治疗策略进行初步探讨。
2011年3月至2014年3月，共有348例患者因腰椎管狭窄症在北京潞河医院接受手术治疗，其中21例(6.0%)入院诊断为单纯腰椎间孔狭窄症并经手术确诊。21例患者中，男性8例，女性13例，年龄58～82岁，平均67.2岁，责任节段分别为L3～4节段3例、L4～5节段11例，L5/S1节段12例，其中单侧症状患者16例(76.2%)，合并有间歇性跛行的患者18例(85.7%)。本组患者病程为5～68个月，平均为48.4个月。
本组患者的临床诊断参考文献[5，6]的诊断标准，并通过手术证实单纯腰椎间孔狭窄为主要致病因素。
1．临床症状和体征：
本组患者的临床表现主要为单侧或者双侧下肢疼痛、麻木，以及肌力下降，Kemp征阳性。椎间孔封闭能在一定程度上缓解患侧症状，从而有助于定位诊断。本组21例患者均有下肢疼痛症状，其中16例为单侧症状，5例为双侧症状；17例患者同时合并有腰痛；16例Kemp征阳性；18例患者有间歇性跛行史；术前1例患者受累神经根支配的下肢肌力2级，1例3级，2例4级，其余患者下肢肌力正常。
2．影像学检查：
所有患者术前均接受腰椎正侧位X线片、腰椎CT和腰椎MRI检查，排除影像学检查显示有明显腰椎间盘突出、腰椎滑脱、中央管或者侧隐窝狭窄的患者。在侧位X线片上测量病变节段椎体关节线的位置，即上位椎体下终板延长线与下位椎体上关节突的相对位置。正常椎体关节线应该通过其下位椎体上关节突的顶端，当椎间隙严重狭窄时，椎体关节线通过其下位椎体上关节突的中部，当椎间隙轻度狭窄时，椎体关节线位于上述两者之间[7]。
北京潞河医院MRI(1.5 T)矢状面层厚为4 mm，二维CT矢状面重建层厚为3mm，采用Surgimap软件分别在MRI(T2W1矢状面)及CT(二维重建矢状面、骨窗)测量患者病变节段两侧椎间孔的面积，考虑到各腰椎间孔与正中矢状面距离不等，均选取可以同时显示椎弓根、上下关节突的旁正中矢状面作为椎间孔测量的平面[8]。根据Wildermuth等[9]提出的评价方法，将MRI上椎间孔大小分为3级：1级为正常的椎间孔，形态及硬膜外脂肪均正常(倒卵圆形)；2级为轻度椎间孔狭窄，硬膜外脂肪形态有变化，但神经根仍然被脂肪完全包绕；3级为显著的椎间孔狭窄，硬膜外脂肪仅部分围绕神经根，甚至完全没有脂肪包绕。
本组21例患者均在全身麻醉下实施手术，选择有下肢症状的一侧或者双侧进行椎板开窗或者全椎板减压，将有下肢症状侧的相应节段的整个下关节突，上关节突的内侧半切除，部分开放椎间孔后壁，对于严重椎间隙狭窄的患者可适当进行固定棒预弯撑开，术中去除黄韧带及硬膜外脂肪，进入椎管，使用咬骨钳适当扩大椎间孔后壁，并咬除椎间孔内增生的骨赘及骨化的纤维环等致压物，减压后使用神经拉钩轻轻试探神经根的松紧情况，确认无致压物后减压结束，使用神经剥离子适当保护硬膜囊及神经根外侧，自神经根行走根的外侧有限切开纤维环，采用绞刀、刮刀及锯齿样刮匙处理髓核及终板的软骨板，深度到达前纵韧带；取髂骨或采用椎体间融合器进行椎体间植骨，固定棒预弯后装入，适当双侧加压椎间隙拧紧螺钉，再次透视确认椎弓根螺钉及椎体植骨位置满意后防止负压引流，关闭切口。
术前通过X线片评估患者腰椎一般情况，包括有无侧弯、明显骨质破坏、变异等，并测量侧位X线片上病变节段joint–body line的位置，评估该节段的椎间隙狭窄程度。通过CT观察患者骨赘增生的位置及大小，采用Surgimap软件测量病变节段两侧椎间孔的骨性面积，通过MRI评估患者椎间孔狭窄及神经根受压情况，也采用Surgimap软件测量MRI上病变节段两侧椎间孔面积。将所有单侧症状患者的健侧与患侧的椎间孔面积进行对比，评价患侧椎间孔狭窄的程度；将CT及MRI上所测的椎间孔面积大小进行对比，评价两种检查方法对于椎间孔狭窄的敏感程度。所有患者术前、末次随访时均进行视觉模拟量表(visual analogue score，VAS)评分(VAS评分)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分(ODI评分)，其中VAS评分分为腰痛VAS评分和腿痛VAS评分。
采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。对术前及末次随访时的VAS评分、ODI评分采用配对t检验；对于单侧症状患者的健侧与患侧的椎间孔面积比较，采用配对t检验进行分析；对于术前CT上测量的骨性椎间孔面积及MRI上测量的软性椎间孔面积的比较，采用配对t检验进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组21例患者平均手术时间(158.4±38.6) min，手术出血量(572.3±213.4) ml，平均住院时间10.5 d。随访时间7～42个月，平均16.8个月。
采用Surgimap软件测量了本组所有患者术前X线侧位片上病变节段的joint–body line的位置，共有21例患者(26个节段)，其中有12个节段椎间隙严重狭窄，14个节段椎间隙呈轻度狭窄。
根据Wildermuth等[9]提出的评价方法，本组21例患者中，6例为2级狭窄，15例为3级狭窄。2级狭窄的6例患者平均VAS(腰痛)评分为(5.2±1.2)分，3级狭窄的15例患者平均VAS(腰痛)评分为(5.5±0.8)分，差异无统计学意义(t＝–0.687，P＝0.582)；两组的平均VAS(腿痛)评分分别为(7.5±0.8)分和(7.8±0.8)分，差异无统计学意义(t＝–586, P＝0.514)；两组的平均ODI评分分别为(40.3±5.3)分和(43.6±3.5)分，差异无统计学意义(t＝–1.772，P＝0.111)。将所有单侧症状患者的健侧与患侧的椎间孔面积进行对比，结果显示CT上患侧的椎间孔面积较健侧狭窄约16%，两者差异有统计学意义(t＝3.453，P<0.05)；MRI上患侧的椎间孔面积较健侧狭窄约28%，两者差异具有统计学意义(t＝4.157，P<0.05)。
根据狭窄节段不同，将所有患者分为L3～4节段组、L4～5节段和L5～S1节段组，并将CT测量结果及MRI测量结果进行比较，结果显示，3组CT上所测量的椎间孔面积均较相应MRI上所测得椎间孔面积大，差异有统计学意义(t＝3.189，P<0.05)。
术后患者的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分及ODI评分均有明显改善，与术前相比，末次随访时腰痛VAS评分、腿痛VAS评分及ODI评分的改善均有统计学意义(表1)。典型病例影像学资料见图1、图2、图3、图4、图5、图6、图7、图8。
腰椎间孔由相邻两个椎体的上下切迹所围成，椎间孔的内外口形态多为钥匙孔形，其下半为一缝隙，空间较小，且管内有纤维隔，神经根被支持固定在一个窄小的孔道内，因此有效空间较小。在严重腰椎退变的患者中，终板后外侧的骨赘或者上关节突肥厚可能造成椎间孔横截面的狭窄，在前后位方向压迫出口根；椎间隙高度下降可造成关节突移位，可能在垂直方向上压迫神经根[5,6]；此外增厚的关节囊、椎间孔韧带及膨出的椎间盘也可能引起椎间孔狭窄[8,9,10]。研究表明，椎间隙高度的下降只影响椎间孔的高度，而对椎间孔横径无明显影响，椎间孔的横径与中央管的矢状径及椎弓根长度密切相关，因此对于发育性椎管狭窄或者伴有中央管狭窄的患者，应该充分考虑到椎间孔狭窄的可能[11]。另外，一些后天因素如椎体滑脱伴有终板损害或者骨质疏松性骨折导致椎体下部压缩、破碎，使椎间孔上部神经根空间变小也有可能造成椎间孔的狭窄[12,13]。
退变性腰椎间孔狭窄症的主要临床特点是根性症状及体征明显，部分患者腰痛不明显，仅表现为难以缓解的下肢症状。在临床中，椎间盘突出或者中央管、侧隐窝狭窄所致的神经根受压的因素较为常见，而且通过CT或者MRI检查可以基本确诊[14]。但当椎间盘突出或者中央管、侧隐窝狭窄不明显时，椎间孔狭窄可能导致的神经根受压容易被忽视。当中央管或者侧隐窝狭窄合并椎间孔狭窄时，椎间孔狭窄则容易被漏诊，而且难以判断神经根受压的位置，进而对手术策略产生影响。CT及MRI检查中表现有椎间孔狭窄但是临床上并不一定有症状，本研究将16例单侧症状患者的健侧与患侧的椎间孔面积进行对比，发现CT上患侧的椎间孔面积较健侧狭窄约16%，MRI上患侧的椎间孔面积较健侧狭窄约28%。患侧的椎间孔明显比健侧狭窄，而且MRI检查的敏感性较CT要高。
本研究将所有患者狭窄节段的椎间孔的面积分别在CT和MRI上测量，并将测量结果相对比，发现MRI测量出的椎间孔面积明显小于CT上所测量结果，结合MRI中神经根影的位置，推断临床中椎间孔狭窄的原因多为软性压迫，即退变肥厚的韧带和关节囊等。Qian等[15]认为造成椎间孔狭窄的主要原因之一是椎间孔横韧带的直接压迫，因为椎间隙高度的下降会造成椎间孔横韧带的下降，从而直接压迫神经根，而椎间孔横韧带的退变增生及骨化也有可能引起椎间孔狭窄，压迫神经根。尽管可能引起椎间孔狭窄的原因比较多，但目前关于其主要原因仍然存在较大争议，本研究通过对椎间孔面积的直接测量，对比CT和MRI测量结果，认为软性压迫，椎间孔横韧带、黄韧带以及关节囊的增生肥厚可能是造成椎间孔狭窄的重要促进因素。
如果影像学检查难以确诊，可以采用椎间孔封闭术进行诊断性治疗，当患者症状获得明显缓解时，基本可以确定责任节段，但如果存在椎间盘突出、侧隐窝狭窄合并椎间孔狭窄时，椎间孔封闭术并不能确定症状的来源。本组21例患者中，有10例患者接受了椎间孔封闭术，且症状均获得了明显的缓解。
有学者建议腰椎间孔狭窄的诊断标准：椎间隙高度<4mm，椎间孔高度<15 mm，如果患者临床症状和体征符合诊断即可确诊[10]。但单纯以椎间孔高度和椎间隙高度来衡量椎间孔狭窄显然不合适，椎间孔横径的减少也可能导致椎间孔显著狭窄，因此采用椎间孔面积来衡量椎间孔狭窄更为合适。本研究根据Wildermuth等[9]提出的评价方法，将MRI上椎间孔大小分为3级，发现21例患者中，有15例患者存在3级的椎间孔狭窄，只有6例患者存在2级椎间孔狭窄，两组患者的临床症状无明显差别。不过Wildermuth等[9]的评价方法仍然存在明显缺陷，临床中很多在MRI上存在2级椎间孔狭窄的患者并无明显症状，而3级的分级标准较宽泛，神经根被硬膜外脂肪部分包绕与完全没有脂肪包绕在椎间孔狭窄程度上可能不同，而且有无神经根影的中断现象也代表了椎间孔的狭窄程度，因此如何更准确地评估椎间孔狭窄程度还需要更为合理的评价指标。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-04-12）
（本文编辑：杨子明）
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