随着腰椎内固定技术在临床的广泛应用，腰椎融合术后邻椎病的发病率逐年升高，传统的开放翻修手术存在创伤大、术中失血多、术后恢复慢等缺点。近年来随着经皮全脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术的发展与成熟，其在治疗腰椎融合术后邻椎病的相关研究逐渐增多 , 本文就经皮全脊柱内镜技术在腰椎融合术后邻椎病中的应用的适应症、禁忌症、手术入路、临床疗效、优缺点等方面的研究进展进行综述。
邻 近 节 段 退 变（adjacent segment degeneration，ASDeg）在脊柱融合术后影像学上较为常见，其发病率为每年 5.9%，包括邻近节段的椎间盘髓核脱出、椎管狭窄、椎体滑脱、失稳、脊柱侧凸以及椎体压缩性骨折等 [1-2]。邻 椎 病（adjacent segment disease，ASDis）是指融合节段的头端和（或）尾端影像学出现退变并产生相应的临床症候群；其治疗相对棘手，再手术率为每年 1.8%，以融合术后邻近节段腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）最为常见 [3-4]。治疗邻椎病的传统手术的方式主要有单纯减压、减压加融合，甚至减压的同时取出原有的内固定或延长内固定再行融合，但该类手术方式存在创伤大、术中失血多、术后恢复慢等缺点 [5]。一些新型微创及非融合技术如：微创经椎间孔椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar inter-body fusion，MIS-TLIF）、动态刚性固定、棘突间撑开装置、椎间盘置换（totaldisc replacement，TDR）等技术能一定程度降低术后 ASD发生的风险[6-10]，但上述方法均缺乏长期随访证据支持。近年来随着经皮全脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）的发展与成熟，其在治疗腰椎融合术后 ASDis 的相关研究逐渐增多 , 下面就适应症、禁忌症、手术入路、临床疗效，优缺点等方面的研究进展做一综述。
PELD 是在局部麻醉下行腰椎侧后路或后路经皮穿刺，逐级扩张后将手术工作通道置入椎间盘内或椎管内靶点区域，并在内镜可视下使用配套的器械直接取出致压物。PELD 根据手术入路及理念的不同发展演变为 YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技术、TESSYS （Transforaminal Endoscopic Spine System）技术、简式技术、经椎板间入路技术以及经椎弓根上切迹入路技术 [11]。
腰椎融合术后 ASDis 治疗中，各学者纳入标准不同，李鹏飞等 [12] 纳入邻近节段极外侧 LDH 者 8 例，中央型偏右及中央型偏左者各 6 例。李涛等 [13-14] 纳入的患者均表现为邻近节段 LDH，并未明确其椎间盘突出的类型；Ba 等 [14] 在其研究中排除畸形、创伤、肿瘤患者。郑振阳等 [15] 在其研究中，纳入邻近节腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis, LSS）7 例、LDH 11 例、LDH 合并 LSS 者 4 例，未明确椎管狭窄类型；排除疤痕组织压迫神经引起症状者、腰椎节段性不稳、合并糖尿病或代谢类疾病及精神类疾病者。李建江等 [16] 的研究纳入患者均表现为邻近节段 LDH 或神经根管狭窄；排除中央型骨性椎管狭窄、Ⅱ度以上腰椎滑脱、重要脏器功能不全及出血倾向、神经源性疾病、孕妇、精神异常者。Chen 等 [17] 研究纳入患者均表现邻近神经根疼痛或邻近节段 LDH；排除严重的神经损伤及腰椎不稳者。
综上所述，目前 PELD 在腰椎融合术后 ASDis 治疗中，主要适用于邻近节段各种类型 LDH、神经根管狭窄、LDH 合并神经根管狭窄的患者。疤痕组织压迫神经引起症状、邻近节失稳、Ⅱ度以上滑脱、中央型骨性椎管狭窄、重要脏器功能不全及出血倾向、神经源性疾病、孕妇、精神异常、肿瘤、畸形及创伤为其禁忌症。
3.1 经椎间孔入路 PELD 在腰椎融合术后 ASDis 治疗中的应用，国内外学者主要采用经同侧椎间孔入路的TESSYS 技术；Telfeian 等 [18] 认为 PELD 治疗腰椎融合术后 ASDis，经椎间孔可能是唯一的途径，该入路既可以对神经根或硬膜囊进行充分减压，又可以不破坏后方组织结构。Kim 等 [19] 报道 PELD 经对侧椎间孔入路治疗 5 例髓核游离至下位椎体椎弓根层面且同侧椎间孔狭窄的 L4-5 腰椎间盘突出症，取得满意的效果。但 Liu 等 [20] 研究表明，经对侧椎间孔入路较同侧椎间孔入路和椎板间入路透视次数多，手术时间长。目前未查阅到 PELD 经对侧椎间孔入路治疗腰椎融合术后ASDis 的相关文献。
3.2 经椎板间入路 对于伴有高髂嵴、横突肥大、脱垂游离型的 L5-S1 椎间盘突出症，经椎板间入路具有优越性，但很难处理向头侧游离的外侧型、极外侧型突出物 [21]。PELD 经椎板间入路治疗腰椎融合术后ASDis，镜下很难分离初次开放手术形成的疤痕组织，易导致硬膜囊撕裂、神经损伤、髓核残留等并发症；部分患者内固定钉棒系统带有横连接，可影响椎板间入路工作通道置入 [12]。目前尚未查阅到 PELD 经椎板间入路治疗腰椎融合术后 ASDis 的相关文献。
3.3 经髂骨入路 Choi 等 [22] 报道了 2 例经髂骨入路处理高髂嵴且向上移位型的 LDH 患者，术后患者疗效满意；但此入路在工作通道建立后移动的范围很
窄，对工作通道建立的精确性要求更高，术中出血、髂骨骨折及臀上皮神经损伤问题等都会限制该入路的发展 [22-23]。目前尚未查阅到 PELD 经髂骨入路治疗腰椎融合术后邻近 L5-S1 椎间盘突出症的相关文献。
3.4 经椎弓根入路 经椎弓根入路是用环锯或镜下动力系统在椎弓根上磨出一个骨孔，再通过镜下髓核钳抓取椎弓根层面椎管内的髓核组织，但该入路容易造成硬膜囊和神经根损伤[24]。另外，该术式磨穿了椎弓根，是否会发生椎弓根骨折以及生物力学的改变，尚未查阅到相关文献。对于髓核重度脱出移至下位椎弓根平面的 ASDis 患者，由于下位椎体椎弓根螺钉的存在，完全经椎弓根入路受阻挡。对于未进行内固定的融合术后邻近节段髓核重度脱出移至下位椎弓根平面的患者来说，是一种可供选择的手术入路。
3.5 经椎弓根上切迹入路 经椎弓根上切迹入路是介于经椎间孔和完全经椎弓根入路之间的一种入路技术。该入路是对 THESSYS 手术入路的进一步发展，以双极射频和环锯去除椎弓根内上缘部分软组织及骨质，增大工作套管头倾角度，直视下摘除髓核组织，在高度游离型 LDH 的应用中取得满意的效果 [25]。Wang 等 [26]报道 PELD 经椎弓根上切迹入路治疗侧隐窝狭窄安全有效。蒋毅等 [27] 报道了 PELD 经椎弓根上切迹入路摘除向尾端重度脱出移位髓核疗效满意，但其指出椎弓根上切迹区域神经根缺乏黄韧带及脂肪的保护，要求术者具有熟练操作动力磨钻的能力，否则容易损伤神经根。目前尚未查阅到经椎弓根上切迹入路在腰椎融合术后 ASDis 中应用的相关文献，但考虑下位椎体椎弓根螺钉螺纹表面与椎弓根内上缘皮质骨之间仍有少量骨质存在，磨除该少量骨质后，理论上仍可获得椎弓根层面的椎管探查范围。综上所述，经椎间孔入路是目前治疗腰椎融合术后 ASDis 的主要途径，但在一些特殊病例中，经椎板间入路、对侧椎间孔入路、髂骨入路、椎弓根入路、椎弓根上切迹入路技术也是一种可供选择的方式。
刘鹏飞等 [12] 报 道 20 例腰椎侧后路椎间孔镜TESSYS 技术治疗腰椎融合术后症状性相邻节段退变，平均随访 18.3 个月，临床效果满意；郑振阳等 [15] 应用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗 22 例因腰椎融合术后症状性邻近节段退变的患者，在短期内取得满意的临床疗效。李建江等 [16] 报道 31 例、李涛等 [13] 报道了23 例，均使用了经皮椎间孔镜 TESSYS 技术治疗并获得随访，短期疗效满意。但 Telfeian 等 [18] 指出邻近节段退变一直存在，PELD 治疗腰椎融合术后 ASDis 临床疗效只是暂时的，其报道 9 例经皮椎间孔镜治疗腰椎融合术后 ASDis 后 2 年的失败率达 33%。综上所述，PELD 治疗腰椎融合术后 ASDis 短期疗效确切，但各学者研究病例数量少，随访时间短，长期疗效需要进一步研究。
与传统手术对比，PELD 治疗腰椎融合术后 ASDis存在诸多优点：
（1）局麻操作，患者与术者可实时交流，增加手术的安全性[15-17]。
（2）创伤少、出血少、手术时间、住院时间短、花费少。PELD 技术可避免广泛暴露后方的肌肉及切除椎板、关节突关节和黄韧带等后方韧带复合体结构，脊柱生物力学稳定性维持良好，加快了术后康复，减少患者腰背部术后疼痛综合征。（3）对椎管内硬膜囊、神经干扰小，可减少术后因疤痕增生导致椎管及神经的粘连发生率。
（4）不需要更换或延长内固定，避免了术中置钉出现神经根、硬膜囊损伤以及术后内固定的松动、断裂等诸多并发症。特别是腰椎融合术后临近多节段LDH，延长内固定，影响腰椎运动节段活动度，进一步导致 ASDis 的发生 [28]。
（5）再次 PELD 翻修治疗时手术难度并不增加。
当然，PELD 在腰椎融合术后 ASDis 的应用中也有其局限性：
（1）由于是局部麻醉，极少数患者在置入工作通道时会有较明显的疼痛，导致患者体位变动，增加了手术难度。
（2）PELD 有着非常陡峭的学习曲线 [29]。
（3）内固定可干扰术中 X 线或 CT 导航下 PELD 靶点穿刺和置管，需要透视次数增多，患者及医师的射线暴露时间也相应增加。
（4）存在硬膜囊撕裂、神经血管损伤、髓核残留、椎间隙感染、癫痫样发作等手术并发症 [30]。
（5）手术入路单一，以椎间孔入路多见 [12-17]；经椎弓根入路、椎弓根上切迹入路磨除部分椎弓根骨质，目前尚未查阅到对腰椎生物力学影响的报道，需要进一步随访。
（6）应用范围狭窄，仅应用于腰椎融合术后邻近椎间盘突出症、神经根管狭窄症患者。
目前 PELD 已应用于 ASDis 中的腰椎椎间盘突出症和神经根管狭窄症，并取得了良好的短期疗效。但PELD 治疗 ASDis 存在适应症狭窄、手术入路单一、学习曲线陡峭等局限性。相信随着 PELD 的成熟、操作器械的改良、以及手术入路的研发，未来若再辅助微创的内固定技术和内窥镜下融合技术，其适应症的范围将更广泛，该项技术也将迎来更广阔的发展空间。
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