大咖乐分享| 脊柱外科的这些热点问题，您都解决了吗？

2021年11月23日19:00-20:30和11月25日20:00-21:30由北京生命绿洲公益服务中心发起的“疼痛相关疾病领域系列项目之医师线上学术交流—大咖乐分享”第十讲和第十一讲如期在线上开展。

第十讲围绕脊柱内镜和微创的话题展开，在首都医科大学宣武医院鲁世保教授的主持下，北京电力医院崔准教授、首都医科大学宣武医院王玮教授和北京大学第一医院孙浩林教授分别进行了精彩的学术演讲。

崔准教授分析了邻椎病的特点，针对这些特点，深入探讨了脊柱内镜在治疗邻椎病上的一些优势以及需要注意的问题。王玮教授分享了一例腰椎管狭窄合并脊柱侧弯病人的治疗经过，采用椎板减压、节段固定和截骨矫形的方式取得了较好的治疗效果。孙浩林教授介绍了MIDLF技术的主要特征和在腰椎翻修手术中的一些应用实例，并总结了自己的临床经验和操作技巧。

第十一讲围绕腰椎融合固定技术中存在的问题和椎管侵占分级在颈椎病中的应用展开，在南方医科大学南方医院张忠民教授的主持下，湖南省人民医院刘向阳教授、中山大学附属第三医院岭南医院徐义春教授和南方医科大学南方医院郑帅教授分别进行了精彩的学术演讲。

刘向阳教授从临床病例入手分析了融合固定后cage移位的原因，并提出了对应的处理对策。徐义春教授介绍了椎管侵占的分级标准，并针对不同分级，给出了治疗颈椎病的不同手术方式选择。郑帅教授详细讲解了S2AI螺钉的操作过程，注意事项，并分析了其优缺点和适应症选择。

下面就来看看在讲课中有哪些核心知识点吧

知识点1

脊柱内镜技术有哪些优点？

脊柱内镜技术治疗的特点是能有效避开原手术人路，手术创伤小，减少传统手术后出现的腰痛概率，因为脊柱内镜手术切除的骨性结构、软组织结构相对较少，对正常结构的干扰比较小。还有内镜手术是在水环境下进行的，手术视野暴露更加清晰，可以很好地进行止血等处理。术中出血也很少，术后恢复比较快，医疗费用较低，符合当前国家的医保政策。

知识点2

邻椎病的翻修策略

一般要看具体病情，邻椎退变如果是单纯的间盘突出，没有明显的脊柱畸形或者椎管狭窄，我们也建议通过微创的方法解决间盘突出的问题，通过椎间孔镜将突出的间盘去掉，基本症状都能缓解。如果出现明显的脊柱不稳，邻近节段关节突、间盘明显退变，尤其在过伸过屈位间盘有明显的滑移，我们还是倾向将固定节段向下延长，做一个减压加邻近节段的融合固定，同时扩大椎管容积，减压神经根，使病情达到缓解和治疗的目的。

知识点3

MIDLF的切口大小和肌肉剥离

MIDLF同时结合拉钩和光源、通道，可以达到更加微创的效果。对于一个单节段的融合，与传统开放式手术相比，肌肉剥离更少，对头层及中层的肌肉韧带复合体的保护较传统椎弓根螺钉更好一些。例如一个腰3-5的传统TLIF手术切口在9-10cm，MIDLF只要6cm。而翻修的手术中，原来9cm的切口，采用MIDLF翻修邻椎病不用把原来的切口完全暴露，只需要5.5cm。

知识点4

预防腰椎融合术后cage移位的措施

预防措施包括彻底清理椎间盘髓核组织，刮除终板软骨至少许渗血为止；避免终板刮除过多使其强度下降而致术后Cage沉陷。

第二个要选择大小合适的Cage。合适的Cage能撑开椎间隙1-2 mm，过度撑开将使硬脊膜和神经根张力过大，引起术后腰腿痛。

第三个是Cage放置位置合适。Cage应该置于距离椎体后缘≥3 mm，位置偏后将导致椎间撑开不够，难以恢复腰椎前凸角，也容易引起术后Cage向后移位。一般建议cage放置稍微靠前一点，方便恢复腰椎生理曲度。减少脊柱后方结构如椎板、棘突、韧带等的破坏，保证后方内源性韧带稳定系统。

尽量减少融合固定节段，正确置钉，减少剪力对Cage的影响。

置入Cage 前，在目标椎间隙前1/3填塞自体碎骨，促进椎间形成骨性融合。术前综合评估患者内科病、骨质疏松情况，选择合适的手术方案。

对于依从性差的患者，反复告知其术后注意事项和定期随访，以减少Cage移位的发生。

知识点5

椎管侵占与手术方式选择

一个是侵占在25-50%，一般小于三个节段，通过恢复椎管容积可以很好达到治疗目标的，选择前路手术（ACDF)，切除范围根据病情考虑，有的只需要去除软性或者骨性压迫，后纵韧带正常的不需要切除，后纵韧带骨化肥厚可以考虑部份切除或者全切。

如果椎管侵占50%—75%，同时合并椎管狭窄，不管骨性、发育性的，都需要增加椎管的容积。小于三个节段可以考虑ACCF，ACDF也可以。

如果是长节段后路手术，病变范围广，前路去除软性或者骨性组织有限，或前路手术风险较大，可以考虑行后路单（双）开门手术，通过扩大椎管容积来充分减压。

知识点6

S2AI螺钉置钉要点

S2AI置钉时术者站在对侧置钉，进钉点在骶1、骶2孔外侧连线的中点，进针方向在髂前下棘，股骨大粗隆尖部。在置钉时需要做“泪滴位”造影透视，将C臂置于进钉点的上方，透视路径指向髂前下棘、股骨大粗隆，置钉位置在泪滴位中间，不能穿透其内外侧壁，穿透内侧容易损伤脏器，穿透外侧可能螺钉把持力不够。置钉时用手摸到对侧髂前下棘，股骨大粗隆尖部，一般螺钉尾倾20-30度，水平面夹角40-50度，螺钉距离坐骨大切迹的距离在20mm以内。

《大咖乐分享》邀请国内各大医院著名专家，每期围绕一个主题，深入探讨学科内的前沿热点、难点问题，通过大咖传经送宝，快速普及和推广疼痛相关疾病诊疗理念，启迪青年医师开拓思路，明晰前进方向。