本期嘉宾
叶伟
骨科菁英会脊柱专业委员
中山大学孙逸仙纪念医院
学习笔记
前言：
随着人口老龄化社会的到来，脊柱退变性疾病常与骨质疏松症合并存在；
在骨质疏松症患者中，椎弓根螺钉的松动、拔出、断裂等问题对脊柱外科医生是严峻的挑战；
骨水泥强化椎弓根螺钉技术应运而生！
图1
82岁女性骨质疏松症患者
使用骨水泥强化椎弓根螺钉技术
骨水泥强化椎弓根螺钉技术的
历史及主要方式：
1994年，骨水泥强化椎弓根螺钉技术最早应用于退变性脊柱侧弯患者的内固定手术中，其主要是通过在已经成型的椎弓根钉道中，注射骨水泥后植入椎弓根螺钉来实现，即我们常说的骨水泥预填充传统椎弓根螺钉技术；
2000年，文献则报道了为骨水泥强化技术而设计的中空并带有侧孔的椎弓根螺钉，这类螺钉植入后，可直接通过螺钉中空部分将骨水泥注入椎体中，这是我们目前应用最广泛的骨水泥强化椎弓根螺钉技术，即骨水泥强化空心椎弓根螺钉技术。
图2 两种骨水泥强化螺钉技术的应用
骨水泥强化椎弓根螺钉技术的的适应证：
重度骨质疏松症合并脊柱退变性疾病需要减压内固定手术；
脊柱内固定翻修手术；
脊柱侧后凸畸形矫正等长节段脊柱内固定手术。
老年人的长节段脊柱内固定手术中，以头端及尾端的螺钉发生松动的机率较高，常选择性地强化头尾两端的几对螺钉，特别是头端涉及胸腰交界段的时候，以起到预防拔钉及预防PJK的作用。
图3
85岁女性患者，腰椎DXA T值-3.9
使用骨水泥强化椎弓根螺钉技术
图4
82岁男性患者，脊柱内固定术后松动
翻修手术中使用骨水泥强化椎弓根螺钉技术
骨水泥强化椎弓根螺钉技术应用的风险：
最常见的风险：骨水泥渗漏，导致脊髓压迫而引起神经症状；
若置钉位置不佳时，翻修手术相对较为困难；
骨水泥的异物反应等
骨水泥强化椎弓根螺钉技术的应用技巧：
术前通过CT图片测量相应椎弓根的钉道长度、大小，以对术中需要置入的椎弓根螺钉长度、大小有初步了解；
准确的判断入钉位置，准确的开路，攻丝，避免椎弓根四壁的破裂；螺钉置入过程中尽量一步到位，避免反复调整钉道位置；
在术中骨水泥注射之前，应用甲强龙等激素，以预防异物反应；
骨水泥宜于牙膏期时注入，而不能想着为延长操作时间而太早注入骨水泥，这样可能会导致骨水泥渗漏至血管等并发症的发生；
反复多次C臂机透视，了解骨水泥渗漏，尤其是椎体后缘渗漏情况；
骨水泥的注射尽量在椎板减压后进行，便于发生渗漏后，在骨水泥凝固前进行渗漏骨水泥的清除；对于无需减压的节段，可适当减少骨水泥的量或者反复多次透视确认。
2.0～3.0mL的骨水泥可使固定强度最大化，过多骨水泥并不能增加抗拔出强度，但会增加骨水泥渗漏风险。
骨水泥强化空心椎弓根螺钉技术技巧：
术中获得椎弓根钉道后，宜再次测量椎弓根钉道的长度，以选择合适长度的椎弓根螺钉；个人的经验是尽量选择相对长的螺钉，增加螺钉的打入深度，必要时可稍穿破前壁，以使螺钉最近端侧孔距离椎体后缘较远
图5 不同厂家的螺钉具有不同的设计特点
关键一：最近端侧孔的位置
最近端侧孔是骨水泥进入螺钉后第一个向外周弥散的通道，骨水泥经此孔弥散量较大，且近端侧孔离椎体后缘位置最为接近，该位置发生骨水泥渗漏导致并发症的风险最高。
图6 调整近端侧孔深度而控制骨水泥弥散位置
关键二：不同侧孔数目的螺钉选择
少侧孔型螺钉（2-4个）的骨水泥弥散相对集中于螺钉局部，能更好地防止骨水泥渗漏，但骨水泥的注入量及后续形成的把持力相对较弱；
多侧孔型螺钉（6-8个）的骨水泥能沿钉道更好地弥散于整个螺钉周围，把持力较强但渗漏的风险增加；
图7 不同侧孔数目的螺钉存在不同的弥散效果
若有条件的，可在导航引导下置入椎弓根螺钉，或是术中应用神经监测，确定椎弓根钉置入的无误。
骨水泥预填充传统椎弓根螺钉技术技巧：
主要是如何使用骨水泥推杆控制骨水泥的位置：
将钉道的深度在骨水泥推杆上进行标记，可准确控制推杆及骨水泥弥散的深度与部位；
应用侧开口的骨水泥推杆，可通过人为的方式，使骨水泥沿钉道到达我们想要的位置；
若置入较多椎弓根螺钉时，每枚螺钉所花的骨水泥注射及置钉时间相对较短，建议不要强求骨水泥能充满整个钉道椎体部分，以免增加骨水泥渗漏风险。
图8 回撤法与集中法所形成的不同效果
骨水泥注射后需注意的问题：
将螺钉反旋180-360°，打断骨水泥与螺钉之间的联系，降低其二次拆除时所需的扭力和拔出力，为可能的翻修留有预备；
骨水泥发生渗漏之后及时的探查和清理十分关键，注意在探查清理过程中，避免因手术操作而造成的脊髓二次损伤；
骨水泥强化空心椎弓根螺钉植入时，钉的位置确定后，宜检查螺钉钉尾，尽快去除突出表面的骨水泥，以免上棒困难。
作者结语
骨水泥强化椎弓根螺钉技术在脊柱退变性疾病合并骨质疏松症患者中的应用日趋广泛。目前主要的两种技术各有优劣，运用过程中需注意不同的细节与技巧。熟悉掌握两种不同的骨水泥强化椎弓根螺钉技术，根据术中具体情况，权衡安全性与稳定性，灵活选用，并在并发症最小化的基础上实现椎弓根螺钉强度的最大化。
今天的课程讲解就到这里，感谢各位的收听！大家如果有什么问题，欢迎在文末留言，我会与大家进行分享交流！
END
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