I背景
对于内窥镜切除术后预防事故需要进行伤口修复存在分歧。目前，没有确凿的证据证明内镜黏膜下剥离术（ESD）后切除伤口的手术治疗，这有望作为后续出血和其他事件的预防措施。然而，在大肠ESD之后的大伤口通常不能用最常见的夹子方法缝合伤口，并且在这种情况下，我们使用内镜荷包缝合。
II）内镜荷包缝合方法
内镜荷包缝合方法使用具有两个镊子端口的双通道镜，并从一侧固定圈套，并从伤口周围的另一侧固定夹子。Hachisu等人报道了1996年内镜治疗胃肿瘤后的手术治疗，缩小了留置圈套，缩小了伤口面积，像手术荷包缝合一样挤压伤口。在2004年，Matsuda等人在大肠中使用了双通道镜子，并通过剪切留下的留置圈套来修剪大伤口的最长部分，该部分不能用剪切方法切割，据报道，使用夹子会变得容易。然而，我们没有针对大肠的这种特殊的双通道镜子，并且已经设计了一种方法（图1），该方法通常与镜子一起执行，并且自2012年9月开始运行。基本上，留置的圈套不用连接到专用设备，并且夹子也类似，因此需要两个镊子端口来释放两种类型的设备，但留置圈套是另一种设备。发现有可能抵消结果，在不使用双通道镜子的情况下，荷包线缝合方法成为可能。替代装置是Zeoclip装置（Zeon Medical Co.，Ltd.，Tokyo），由于其镊子形状（图2-a），其尖端可以被挤压和拉动，并且留置圈套的环在肠和手柄中被拾取挤压可能会一点一点地抵消。然而，对于这种替代产品，塞子在单次操作中行进的距离很短，并且为了完全挤压环，在肠道中夹紧和挤压环的手柄操作必须在前后重复十次。另外，如果将两个环拉在一起，还存在环路不会脱落的问题，因此我们认为有必要对其进行简化。
III内镜荷包缝合装置的开发
因此，我们创造了一种专用装置（图2-b），其中Zeoclip装置的手柄行程得到了长时间的改进并得到了伦理委员会的批准。它是从月球上使用的。Zeoclip装置在市场上的旋转功能已经丢失，但是如果一只手通过环圈，则可以抓握和勒死，并且几乎一次手柄操作就可以结扎滞留圈套。
IV）内镜下荷包缝合法的实际应用
2009年4月至2015年9月在我院收治的130例大肠穿孔患者中，对108例疾病（80.0％）进行了130例伤口修复。在引入荷包缝合线方法之前和之后，伤口修复率显著增加（58.9％对94.9％）。切除标本的直径平均为37.0 mm（范围12-80 mm），单独的夹子方法为31.5 mm（41个病灶范围为13-54 mm），荷包缝合线该方法为39.9mm（64个病灶范围12-80mm），并且识别出显著差异，甚至可以完全缝合的病变是显著的（30.4mm，范围13-54mm对37.3mm，范围12-64mm）。在使用专用设备之前，9.1％（2/22）由于设备故障而无法通过缝纫缝制的箱子，但更换为专用设备后的42箱可以安全地实施而没有任何问题。另外，荷包缝合方法与夹子方法不同，甚至在难以完全对准粘膜的情况下（在夹到溃疡底部之后或在肛管齿线肛门瓣等附近）人们认为这是可能的，并且它被认为是广泛的应用。
电子动画1，图1通过通常范围的内镜的荷包缝合法.
a：事先制作附环的夹子(右).(把持部分变宽，加强止动器的留置Snower的循环(MAJ-340；奥林巴斯株式会社，东京)和ZeoClip(ZP-CH；)的环形针(MAJ-340；奥林巴斯株式会社，东京)和沸石夹(ZP-CH；泽恩医学股份公司，东京)腿上的孔用2-0丝连结)。
b:把带环的夹子固定在夹子装置上，从钳子口取出，切除后保留在溃疡的口侧正常粘膜上。
c，d:将肠道内运送的环状物放入溃疡的边缘数处(基本上在口侧还有1处，在肛门侧追加2处，共计4处)用夹子固定。使用可再收纳夹子的功能（也就是夹住圈预加），用夹子把环用回形器搬到目标位置，然后再次取出夹子，以跨过循环的形式将夹子停在正常粘膜上。
e~g:不是使用通常的结扎装置，而是使用代用装置在肠道内握住循环，夹子之间互相靠近，一点地结扎。
图2专用设备的开发
a：呈现丝绸夹装置(Zeon Medical株式会社，东京)的前端(从内护套中出来的H NE部).小镊子状的形状。通过操作进行拉入，使Honey闭合。
b：zeo回形针装置(上)和开发的专用器件(下)的手柄(滑动器)部的比较.专用设备(下)由于手柄击键的长长改良，抓住环拉拉的距离变长，通过大约1次的手柄操作，可以改善为紧缩循环。
V结语
不使用我们的双通道使荷包缝合法通过专用设备进行简便化，通即使是常夹无法到达的大的缺损部也可以完全缝合。本研究的专用设备的开发得到了县立广岛医院研究支援事业的援助。本论文的主要内容的一部分在第89次日本消化器官内视镜学会总会(2015年5月29日名古屋)上发表了。作者与本论文内容相关的利益冲突:无
实战讨论：
于光教授的分享：
我这儿打字不方便就讲话跟大家讲吧，反正是个人的经验来说，第一个来说就是不管怎么缝合，一定要检查一些这个夹闭之后啊，和这个荷包缝合的一个密闭性，主要的方法呢，就是保留这个腹腔穿刺孔，通过它来观察，如果是穿刺这个排气之后的话呢，这个正常的话应该是没有气腹的存在，但是如果说是缝合之后，你通过再次打气的情况下来观察。消化道的气压增大了以后，如果有漏口的话，会通过这个口气体进入，再次进入腹腔，这样的话，这个穿刺孔就可以看到有气体继续冒出，这就证明你第一个是你没有缝好，需要你重新再缝，或者加固缝一下。
第二个来说的话就是关于缝合，尤其是全层缝合之后的话，他面临一个问题，在形成了全层切除以后的话，气体从消化道里头气体跑到腹腔的话，这个为腔和腔这个漏口的地方，马上视野就变窄了，它根本就不是咱们想象的和图中所画，这样的话，你能够均衡地把夹子达到每一个点上呢，很多时候的话都是通过这个大概预测的距离，甚至在皱襞不能完全伸展的情况下去打这个夹子。所以这样的话就造成了这个夹子排列中间的不均匀，甚至，这个皱壁之间的收拢之后的这个夹闭不完全造成这个漏气的情况，所以这个情况下可能就需要二次缝合，那么二次缝合呢，通常都在第一次缝合的基础上的每个角，每两个夹子中间的话就补一个。
其实来说的话，关于缝合还有一点需要注意的时候呢，就是说，一旦出现这个全层切除或者预先计划的话，进行全层切除的情况下呢，首先把胃腔里的这个这些液体啊，一定要吸引干净，必要的话是先用甲硝唑先进行这个消化道黏膜的冲洗，像肠道的话，有时候向上做一些冲洗，有条件的可以用酸化水进行一些处理，这样的话把肠道的这个清洁度先处理了。进去的这些消化液的话，会把这个感染和这个腹腔刺激的这个症状显得最轻，其次来说的话，看见腹腔外漏口之后的话，首先选择用50到100毫升左右的甲硝唑进行冲洗，因为进去的这个气体和消化液的话，肯定会造成一些局部的这个腹腔的感染症状。
这样漏口出现之后的话，第一个是减少这个腹腔和肠腔里的这个气体的这个压力，同时的话一定要提醒这个麻醉师关注气道压，全层尽量在监护气道压的情况下进行，刚才我讲过，正常情况下的气道压是12到15，但是有时左侧卧位的话，由于他这个压迫的话，有时候可能达到18左右，但是原则上不超过20，超过20以上，这个麻醉师的话肯定会进行提醒。个别的患者如果气道压特别高，你这个气腹导致了胸腔里的这个气道压力比较大，另外就是说，即使你进行这个腹腔穿刺排气，有的时候腹腔穿刺排气的效果不好的情况下，他气道压会持续的升高，这样的话也会提示你重新换一个点进行腹腔穿刺。尤其是腹腔穿刺会出现一个情况，就是穿刺排气一段时间以后的话，针头里会有一些这个形成一些血栓液体，他把这个咱们这个20毫升或50毫升的针头前面孔会堵住，这种情况下的话，这个穿刺效果可能就不好，加上他有时候位置有一些偏差的话，也会这个造成这个情况，其实最好的办法就是通过这个气道压来提示你这个达到穿刺的效果，有的时候尤其是腹部做过一些外科手术的，经过甚至两次三次以上，这个腹部手术的这个患者的话，他腹腔黏连会非常严重，就是甚至都会出现一些横膈的存在，有时候给你扎点儿气，觉得气排出来，但实际的气道压力还是很大，这个如果这个气腹的情况下，你排不出气的话，这个气体会顺着这个食道裂孔疝到胸腔，这样的话，胸腔在长时间的这个气压下就会形成纵隔气肿，这样是很麻烦的。顺便说一下这个纵隔气肿的主要症状呢，就是说从心电监护上看呢，他的这个血压还有这个呼吸呀，明显的话，这个是一个呈现一个下降的一个趋势，简单来说呢，就是这个胸腔里的这个气压增大了以后，这个气压的这个比较大的压力，影响到这个心脏的扩张，还有肺扩张，这块儿形成的，这个情况下的话，他的血氧和心率都是往下掉的，所以这个时候的话第一个别慌，第二个就是说及时的话进行穿刺，必要的话，从这个锁骨下进行胸腔的这个穿刺排气，只要穿刺这个成功以后的话，这个整个这个症状很快就会缓解下来。另外关于穿刺点来说的话，通常咱们进行操作的时候都是左侧卧位，那么左侧卧位的话，通常穿刺点呢，都是在这个右侧这个肋缘下的，这样的话气体在最高点的时候的话，穿刺的效果是最好的穿刺，通常来说，拿这个50毫升针头，那个针管穿刺以后的话，第一个会有明显的一个突破感。在一个是在20毫升那个后面接上一个输液器，里边装上一些这个生理盐水，有的时候的话你加上甲硝唑也行，有时候这个液体的话会进入这个腹腔里头，如果你用甲硝唑的话达到一个两个漏口之间对冲的时候，也能达到一个很好的一个效果。
再有一个的话，就是说就是关于缝合之后的话，刚才讲过的话，通过这个气腹穿刺针这个位置的话，观察这个整个这个荷包缝合也好啊，还是这个拉链式缝合的这个方法，这个方法往往说的话呢，第一个是通过气体检查的方法的话比较直接一些，那么，通常的话，经过这个五分钟到十分钟以后的话，如果再次有气腹形成的话，就证明你这个路口儿这个创面儿的话，你缝合的不好缝合的话，你重需要重新的进镜进行观察一下。有的时候即使缝完之后的话，这个也需要在这个手术室，或者是在这个复苏期观察40分钟左右，如果他没有出现明显腹胀的情况下的话，你可以再放回病房，否则你一旦放走了以后再出现气腹的情况，你往回拉，一是比较麻烦，在一个患者和家属都会比较这个紧张，容易产生一些不必要的麻烦。常规来说的话，这种消化道尤其是上消化道的全层切除的话，都要留着一个胃管，或者留着一个胃肠减压管，那么这个胃肠减压管的目的呢，第一个首先就是观察这个术后出血的情况，一些这个迟发性的出血，这个深暗色的这个粘液的话，这个不要紧，关键是观察有没有看看新鲜的这个血液出来，第二个通过这个胃肠减压的话，它进行一些这个减张和排气的作用，第三个来说的话。就是通过这个胃肠减压管的话，再打一些这个药物进去，你比如说排气的一些西甲硅油啦，还有一些其他的一些相关的这个药物的话，所以的话通常一般留置室24小时，24小时之内的话，如果没有明显的这个出血的症状和这个气腹的症状，就可以把这个胃肠减压撤下来。
穿刺排气呢，如果是在左侧的话，我们可以知道最高点肯定是右侧，那么有的时候的话，他患者这个平卧的时候，你也可以采用脐左下进行穿刺的，这个情况也可以，另外的话，如果你觉得穿刺效果不佳的话，你可以变成一个右侧卧位，那么这样的话，左侧的那个位置就是最高点，那么通常这个情况下，有的时候做完以后的话可能是这个患者呀，这个在肠道里积气比较多，你也分不清他是这个腹腔穿刺引起这个气体的残留啊。还是肠管里头的这种情况下通通常来说的话就是多点穿刺，那么我可以采取左侧卧位，高点穿刺，右侧为高点穿刺，甚至仰卧位，穿刺都穿几个点的话，始终穿不出气体来，那么我们就可以判定的话，这个不是腹腔的气体是肠管儿的气体的话，我们就可以通过这个西甲硅油这个或者胃肠减压进行这个排气处理。
另外个人我有一个观点来说的话，就是说做完全层切除之后的患者呢，就是，尤其是有时候这个胃窦或者幽门前区这样的患者，术后多出现一些腹痛的情况，腹痛的情况，考虑到还是第一个是创面刺激，再一个就是时间比较长，肠道引起痉挛的情况，一般通常来说，术后的话都给一些这个解痉的药物，抗胆碱的药物，比如说6542。这个解痉药物的使用的话呢，我想一般的来说的话，有时候在术中我们用，在术后的话这个术后12小时之内的话给他用一些，这些都可以，但是注意一下，这6542用的时候呢，第一个对青光眼的患者，还有一些男性前列腺肥大的患者的话更需要注意一些。
另外我想再次讲一下的话，就是关于这个荷包缝合以及加固缝合，还有二次缝合这个问题，之所以这么缝合的话，这个大家可能都知道，是因为这个漏口形成之后，这个形成了气腹这个事也和这个周必不能完全展开造成这个情况，所以我们一般通常来说的话，除了在这个尼龙绳上面再进行一些二次的加固缝合之外的话，还可以进行二次这个缝合，这二次缝合呢。就可以在上一次这个打夹子两个中间的位置，甚至靠外面1.5毫米左右的这个黏膜的位置，在给它做一下黏膜的牵拉，等于说就是说有皱壁凹陷，这个地方啊，往往是最容易形成这个夹闭不良的效果的地方，所以我们把那个地方的外面粘膜抓住以后，通常对应的四个点或者五个点，打完之后再收拢粘膜，这样的话呢，效果还是很好的。最后想讲一下的话，就是很多时候的话，这个病变呢，并不是说一定像我们想象的，或者上课本描述中以及我们PPT讲的这些情况出现，但是基本的原理就是这样的话，那么我们通过这个检查漏口封闭的情况，通过这个气腹，真排气的情况来达到这个检测和这个达到最佳闭合的一个效果，那么相同的情况下，由于缝合和切除位置的不同，你比如说胃底部穹窿甚至一些这个胃体大弯侧这个地方，每个地方的话呢，可能在充气的情况下未必能达到很好的效果，甚至一旦形成，这个全程切除的漏口之后的话，视野马上就没了，这个我们可以参考一下这个中山内镜，他们用一些提拉的方法提拉这个牵拉的方法的话，快速完成这个病变。另外有一些病变呢，如果是预先呢，想进行这个全层切除的话，也可以在这个病变进行标记和表面粘膜切开之后的话，在这个外围形成一个预先的预置的一个荷包缝合，简单来说的话，就是把这个荷包缝合缝一半儿，或者缝2/3，主要是留着你这个切除的这个方向的这个位置的话呢，好便于操作，否则你都打上以后的话，它就会耽误你操作这个事业，有条件的时候的话大家可以尝试一下。另外我想补充一下，就是有的时候在缝合创面儿的时候呢，咱们往往这个是对创面进行预估，以后进行选用不同规格的这个尼龙绳，比如直接有两个厘米的，三个厘米的和四个厘米，但是有时候进这个尼龙绳儿进到这个创面附近，发现可能比这个原来这个创面儿可能要小的比较多，甚至是手边儿上没有合适的这种尼龙绳，那么这种情况下呢，大家可以可以尝试一下两部分的荷包缝合。也就是说把其中的一半儿用一个小荷包缝上，另一半儿再用一个小荷包缝上，那么这个缝完两个以后的话，中间肯定会有一些，还有一些漏口，这个时候呢，在这个外围在进行一个尼龙绳儿的这个联合的这么一个缝合，就等于说把一个大的创面变成两个小的创面，再把两个小的创面再缝起来。
作为全国医药教育协会消化内镜专委会主任委员，宁守斌教授带领的团队---解放军空军特色医学中心消化内科在各种难治性消化道狭窄内镜治疗、各种疑难小肠疾病内镜诊治，以及其他消化系统疑难危重疾病诊治方面积累了丰富经验，医院组建了消化道肿瘤及消化道出血等多种MDT团队，学科整体实力雄厚，特色技术鲜明。对于注水肠镜、内镜下早癌色素内镜精查，以及ESD、POEM、ERCP等各种内镜微创治疗、特别是各种疑难小肠镜诊治技术常规开展手把手教学，常年招收医护进修学员，结业时我们将发放国家医药教育协会内镜专业委员会和空军特色医学中心的双证书，欢迎感兴趣的同仁前来互相交流，我们的宗旨是把各种新技术及特色技术毫无保留进行临床推广，以便造福更多老百姓。今晚9点内痔特邀梁斌肖梅杨丽赵洪礼等教授
联系客服
