验案举隅
咳嗽
康某,女,35岁,初诊: 反复咳嗽、咯痰,伴后背酸痛10天。患者10天前因气候骤变出现咳嗽,自服止咳药物治疗无明显疗效,症状逐渐加重,并出现后背部疼痛。诊见:咳嗽,痰多色黄,后背尤其是项背部酸痛,两颧潮红,纳差,口淡,双手、双足时觉麻木,寐差多梦,夜尿多且带泡沫,舌红、苔白滑,脉沉细。X线胸片检查未发现明显异常。既往有2型糖尿病病史5年,一直口服盐酸二甲双胍片治疗,血糖控制尚可。中医诊断为咳嗽,证属肺热郁闭,上热下寒,瘀阻经络。治以清热化痰、宣肺止咳,兼以温阳通络,方用麻黄升麻汤加减。处方:生石膏30g,玉竹、天冬各15g,升麻、当归、白芍、知母、黄芩、桂枝、白术、干姜各10g,炙麻黄、炙甘草各6g。5 剂,每天1剂,水煎服。
复诊: 服药后咳嗽明显好转,痰少,项背部已无酸痛,夜尿次数减少,手足麻木感明显减轻。
按:本例患者消渴日久,素体阴亏燥热,病久则阴损及阳,故出现两颧潮红、纳差、口淡、肢冷、夜尿多等阴阳两虚之症;复感外邪,阳气本欲驱邪外出,但又虚衰无力抗邪,郁闭上焦,导致肺失宣降,痰浊内阻,而出现咳嗽、咯痰;项背部阳气郁闭,不通则痛,故酸痛;又因久病必瘀,瘀血入络,故双手、双足麻木;舌红、苔白滑,脉沉细为本虚标实、上热下寒之征。四诊合参,病机特点为本虚标实,寒热错杂。治以麻黄升麻汤寒温并用,方中麻黄发越肺经之火郁,为防发散太过,麻黄炙用,兼顾宣肺止咳;升麻升散解毒,使阳郁得伸,邪能外达;知母、黄芩、天冬、玉竹、石膏清肺胃之热,兼以滋阴当归、桂枝合用养血通络;白术、干姜、炙甘草健脾温中。全方共奏平调寒热、扶正祛邪之功,诸症自解。
痹证
刘某,男,68岁,初诊:双足趾、足跟部反复疼痛4天。患者4天前双足尤其是足趾、足跟部无明显诱因出现反复肿痛。既往有痛风病史8年,发作时需服用秋水仙碱、别嘌醇等西药控制。平素畏寒怕冷,常煎煮附子、干姜等温药进补。诊见:双足趾、足跟部疼痛,局部皮肤暗红、微肿,触之冰冷,微咳,咯少量黄痰,夜尿多,大便溏而不臭,舌红、苔黄,脉浮细。中医诊断为痹证,证属阳虚,兼有肺热。治以温阳活血,散寒止痛,兼清肺热。处方:麻黄、炙甘草各6g,升麻3g,苦杏仁10g,生石膏30g,茯苓15g,当归、桂枝、白术、干姜、附子、补骨脂各10g。3剂,每天1剂,水煎服。
复诊:服药后双足已无肿痛,皮肤颜色变淡,唯睡眠稍差,余无不适。后予养血安神法调理。
按:本例患者年老体衰,脾肾阳虚,故见畏寒肢冷,夜尿多,便溏;又久服温阳燥热之品,耗气伤津,炼液成痰,聚于肺道,导致气道不利,故出现咳嗽、痰黄、舌红、苔黄等肺热之象;痹证日久,脾肾阳虚,气血无以化生,筋脉失去荣养,故双足肿痛而皮色暗红,触之冰冷,脉沉细。病机特点为本虚标实,寒热错杂。治以麻黄升麻汤加减温下清上,方中麻黄、石膏、苦杏仁清宣肺热;升麻升散解毒,使阳郁得伸,邪能外达,则肢厥可解;茯苓、补骨脂、附子补肾暖脾助阳;附子合桂枝、白术、甘草即为甘草附子汤,与当归同用则温阳活血、散寒止痛之功益著。全方寒温并用,补脾肾,清肺热,而诸症悉蠲。
虚劳
欧某,女,43岁,初诊:体倦,乏力2月余,伴咳嗽、咯痰1周。患者2月前出现全身乏力、疲倦,多方求医后无明显好转。近1周因天气变化,渐觉咽痒咳嗽。既往患甲状腺功能减退症10余年,一直服用甲状腺素片治疗。诊见:精神欠佳,体倦,乏力,咽痒咳嗽,痰色黄时有血丝,左耳鸣,夜间尤甚,口干口苦,喜热饮,寐差多梦,小便黄,大便溏,每天2~3次,平素月经量少,无血块,舌淡、苔薄黄,脉细。中医诊断为虚劳,证属阳虚,兼有表证。治以寒温并用,表里同治,处方:麻黄、升麻、炙甘草各6g,茯苓20g,泽泻15g,黄芩、当归、玉竹、川芎、桂枝、白术、干姜、知母、白芍各10g。7剂,每天1剂,水煎服。
复诊:服药后体倦、乏力、精神状态等明显好转,咳嗽大减,大便次数正常,余无不适。
按:本例患者体倦、乏力、精神欠佳、喜热饮、大便溏、耳鸣夜甚、月经量少、舌淡、脉细等,临床表现为一派阳虚之象。又因失治误治,感受外邪后,无力驱邪,导致表邪内陷,热郁于上,灼伤津液,炼液成痰,而致口苦口干,咽痒咳嗽,痰黄; 热郁于下则小便黄。本病病机特点为阳虚热郁,表里同 病,故治以麻黄升麻汤寒温并用,表里同治。方中麻黄、升麻疏散表邪;知母、黄芩、玉竹清肺胃之热,兼以滋阴;桂枝、白术、干姜、炙甘草健脾温中;当归、川芎、白芍养血活血,同时合用泽泻、茯苓,蕴含《金匮要略》当归芍药散之意,方药中的,故效。
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