王若蕙,冉桃菁,周春华,等.圈套器冷切除术在结直肠息肉内镜治疗中的应用进展[J].中华消化内镜杂志, 2023, 40(2): 152-156.
Wang Ruohui, Ran Taojing, Zhou Chunhua,et al.Progress of cold snare polypectomy in the endoscopic treatment for colorectal polyps[J].Chin J Dig Endosc, 2023, 40(2): 152-156.
DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20211018-00574.
王若蕙 冉桃菁 周春华 张玲 王东 邹多武
上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科
通信作者：邹多武，Email：zdw_pi@163.com
随着内镜下息肉切除技术的不断发展，内镜医师可通过微创、高效的内镜下操作，实现结直肠息肉的完整切除，降低结直肠癌的发生率。其中圈套器冷切除术因操作简单、耗时短、完整切除率高、并发症少等优点被推荐为1~9 mm结直肠（微）小息肉切除的首选方法。近年来，圈套器冷切除术治疗结直肠息肉的研究进展迅速，笔者围绕该项技术在临床实践中的应用以及对长径≥10 mm的扁平息肉治疗的应用及进展进行文献综述。
【关键词】 结肠息肉； 圈套器冷切除术； 圈套器热切除术
基金项目：国家自然科学基金（81970480，81800570）
结直肠息肉是结直肠癌的重要癌前病变之一，早期通过结肠镜检查发现并实现内镜下息肉的完整切除可有效降低结直肠癌的发病率。Tappero等于1992年首次报道用圈套器对结直肠小息肉进行无须采用高频电热切的圈套器息肉冷切除术（cold snare polypectomy，CSP）。与圈套器息肉热切除术（hot snare polypectomy，HSP）或内镜黏膜切除术（EMR）相比，CSP完整切除率更高，且息肉回收率并无明显降低，还可以减少迟发性出血，缩短手术时间，进而节约医疗资源且进一步保障患者安全。
研究证实CSP对≤4 mm的腺瘤型息肉的完整切除率与活检钳息肉冷切除术（cold forceps polypectomy，CFP）几乎相同（100.0%比96.9%，P=1.000）；而对于5~7 mm的息肉，CSP对腺瘤型息肉的完整切除率明显优于CFP（93.8%比70.3%，P=0.013），对于5~9 mm扁平息肉，CSP较HSP的完整切除率和出血率无明显差异，但CSP可降低结肠镜检查后腹痛的强度和持续时间。2017年欧洲消化内镜学会在结直肠息肉切除指南及美国结直肠病变切除指南中指出，对于长径≤5 mm的微小息肉及6~9 mm的无蒂息肉，首先推荐使用CSP，提示该技术在结直肠息肉切除技术中的重要性。近年来，结直肠息肉CSP研究进展迅速，笔者围绕该项技术的认知和实践状况、操作方法、应用进展作文献回顾。
一、内镜医师对于息肉切除技术的认知和实践
目前临床上各个内镜中心、内镜医师对于不同大小的结直肠息肉采取的切除方式不尽相同，这可能与内镜中心的资质、设备及医师的经验、习惯、认知等有关。近期一项Meta分析提示，用活检钳切除长径1~5 mm息肉的不完整切除率（incomplete resection rate，IRR）为9.9%，而CSP为4.4%；对于5~10 mm的结直肠息肉，用CFP的不完整切除率可能会更高，采用CSP则具有一定的优势。这提示对<10 mm息肉的切除策略需要优化。近期一项研究调查了154名不同资历的亚洲消化内镜医师对于结直肠息肉切除技术的喜好，结果发现对于≤5 mm的息肉、6~9 mm的息肉和10~19 mm的良性息肉首选的切除技术分别是CBF、HSP、EMR。虽然有指南推荐，但亚洲各国消化内镜医师的临床实践中，CSP并非治疗<10 mm结直肠息肉的首选方法。另一项美国的研究对19名内镜医师（其中资历高者3名）进行采访，89.5%的受访者表示，他们使用CSP技术治疗小息肉，但在临床实践中，对于≤3 mm的微小息肉，90%医师采用CBF切除；对于4~9 mm长径息肉，46.2%的医师优先使用CBF，27.2%的医师选择HSP，仅26.6%的医师选择CSP。资历高的内镜医师使用CSP治疗小息肉的可能性更高（OR=1.38，95%CI：1.07~1.79，P=0.01）。这两项研究在一定程度上说明虽然有指南的推荐，临床上对于<10 mm息肉的内镜下处理方式多种多样，主要还是凭内镜医师的经验、习惯、认知，CSP应用的普及还有待时日。
二、CSP基本知识
1.CSP专用圈套器的性能：CSP技术对圈套器的性能具有较高要求，圈套器鞘的硬度、直径，钢丝的直径，圈套环的口径、形状均可能会影响息肉的切割效率。目前国际上生产专门用于CSP的圈套器厂家有美国内窥镜集团的Exacto Cold Snare，奥林巴斯的Snare Master Plus，波士顿科学的Captivator圈套器。Horiuchi等发现使用CSP专用圈套器较常规圈套器对≤10 mm的息肉具有更高的完整切除率（91%比79%，P=0.015）。另外，有研究发现钢丝直径为0.30 mm的圈套器与直径为0.47 mm圈套器相比，其内镜下完整切除率更高（90.2%比73.3%，P<0.05）。此外，圈套环的直径对于息肉切除效率亦有影响，有研究发现直径为13 mm的圈套器较直径为27 mm圈套器行CSP的完整切除率高（61.6%比44.9%，P<0.05）；然而，该研究中两种不同口径的圈套器切除效果并不满意，考虑跟该研究使用的圈套器直径较粗有关。目前认为钢丝直径较细且口径较小的圈套器更有利于有效地切割息肉及黏膜，避免黏膜撕裂，从而更容易完成息肉切除，且能够降低穿孔、出血等并发症风险，因此推荐在临床实践中使用专门用于CSP的圈套器。
2.CSP操作后创面变化、切除深度及黏膜下注射对切除深度的影响：CSP操作时创面往往较HSP创面较大，但是否意味着创面修复慢？Suzuki等比较了CSP和HSP后创面变化的差异，发现结直肠息肉在HSP和CSP术前病灶大小差异无统计学意义（5.6 mm比5.8 mm），虽CSP术后黏膜缺损的平均长径大于HSP（7.5 mm比5.1 mm，P<0.01），但术后第1天，HSP创面长径增加29%，CSP创面长径减少25%，CSP术后创面较HSP后创面明显缩小（P<0.01）。在切除深度上，Ito等发现CSP与EMR相比，黏膜肌层以下的切除深度更浅（76 μm比338 μm，P<0.001），且累及黏膜下层的概率更低（9%比92%，P<0.001）。在EMR操作过程中，进行黏膜下注射生理盐水形成水垫，使得黏膜下抬举，可以避免电流对黏膜下层及以深部位热损伤。那么CSP前进行黏膜下注射对切除的深度是否有影响？一项研究发现与常规CSP相比，黏膜下注射生理盐水后再行CSP，黏膜肌层完整切除率差异无统计学意义（43.9%比53.3%，P=0.03），但水平切缘和垂直切缘率阴性率下降（分别为42.3%比58%，P=0.03及56.7%比76%，P=0.006）。黏膜下注射生理盐水不仅不会增加结直肠息肉CSP的完整切除率，反而导致切缘阳性可能性增加，因此，目前一般认为在CSP前无须进行黏膜下注射。
3.CSP切除下来的标本回收率及完整率：Shinozaki等通过荟萃分析比较了CSP和HSP之间的标本回收率，发现两者标本回收率相似（97%比97%，P=0.60）。CSP时切除的息肉与其他治疗方法标本回收相似，较小者可通过活检孔道吸出；尺寸较大者，可以随镜取出，避免将样本弄碎。当无法找到切除的息肉时，可以用水冲洗结肠腔，再尝试将息肉吸出。最近有研究发现通过移除吸入阀按钮直接用手指堵住吸入阀气缸吸引（图1），可以将回收的息肉碎片率从60.3%（123/204）降低到43.0%（52/121，P=0.003）；而将吸引管直接连接到活检孔道上，进行负压吸引，可将息肉碎片率降低至18.5%（5/27，P<0.001）。提示通过这两种方法回收标本可以减少息肉碎裂，有助于标本的切缘判断，其原理考虑为减少了标本通过吸入阀按钮所致的损伤。
4.CSP导致黏膜缺损时产生的组织突起：CSP术后有时会在息肉切除后的缺损处出现组织突起，称之为CSDPs（cold snare defect protrusions）（图2）。2015年的一项研究发现14%的CSP病例中存在CSDPs征象，病理显示94%CSDPs为黏膜下层组织，80%含有黏膜肌层组织，并无残留的腺瘤、锯齿状息肉（SSP）组织或大血管结构。研究表明长径≥6 mm的息肉较容易发生CSDPs（OR=3.7，P<0.001），而与年龄、性别、病变部位、组织病理、形态学无关。另一项研究统计了CSDPs的发生率为11.3%，其发生率与息肉大小（OR=1.32，P=0.007）及样本大小（OR=1.24，P<0.001）显著相关，而息肉碎片化与CSDPs的发生显著相关（OR=3.74，P<0.001），且CSDPs组切除的标本中含有超过50%黏膜肌层组织的比例显著低于无CSDPs组（51.5%比70.9%，P<0.001）。
图1 移除吸入孔按钮，用手指盖住打开的吸入阀气缸
图2 白光下圈套器息肉冷切除术后黏膜缺损处的突起
三、CSP的疗效及安全性
Shinozaki等进行的荟萃分析提示CSP和HSP对息肉的完整切除率相似（94%比95%，P=0.31）。在安全性上，虽然差异无统计学意义，但CSP的延迟出血率较HSP有较低的倾向（基于患者：RR=7.53，P=0.06；基于息肉：RR=7.35，P=0.06）；HSP的结肠镜操作时间明显长于CSP（平均差异7.13 min，P<0.001），HSP的单个息肉切除时间明显长于CSP（平均差异30.92 s，P=0.005）。这说明CSP具有较好的疗效，且切除效率高，并发症低。那么对于服用抗凝药物的结直肠息肉患者采用CSP进行治疗，是否会增加延迟出血并发症？一项前瞻性研究比较了使用抗凝药的患者通过CSP或HSP切除长径≤10 mm结直肠息肉的出血风险，尽管术后继续使用抗凝药，但CSP术后未发生延迟性出血，而HSP组有5名患者（14%）需要内镜止血（P=0.027）。CSP后黏膜下动脉损伤发生率较HSP明显降低（22%比39%，P=0.023），这有可能解释CSP术后迟发出血率低的原因。另一回顾性研究比较了服用抗凝药物的患者在使用不同圈套器进行CSP治疗结直肠息肉时延迟出血的发生率。使用专用圈套器与使用传统圈套器对长径≤10 mm的结直肠息肉CSP所致延迟出血的总发生率为1.2%（2/172），但二者之间差异无统计学意义（0%比2%，P=0.63）。而对于长径为6~10 mm的息肉，组织学证实专用冷圈套器对黏膜下动脉的损伤显著低于传统圈套器（4.1%比16%，P=0.009）。因此，对于服用抗凝药物患者来说，尤其使用专用圈套器的CSP，在延迟出血方面比HSP更安全。近期，一项多中心、平行、非劣效随机对照试验比较连续使用抗凝剂的情况下进行CSP与围手术期肝素桥接治疗情况下HSP治疗<10 mm结直肠息肉的差异，发现前者出血发生率没有增加，且手术时间和住院时间均短于后者。最近一些基于CSP病理分析的研究也发现CSP对富含大血管的黏膜下层深处的损伤较小，从而导致术后出血的发生率降低。由于CSP累及深度在黏膜下层浅层，术后肠穿孔并发症尚未见文献报道。近期有一例非专门用于CSP的长径13 mm六角形的Captivator CSP术后导致肠穿孔的报道，穿孔后创面的主要表现为“气泡征”（Bubble sign），这也说明了选择CSP专用圈套器非常必要，能够保证操作的安全性。
四、CSP在长径>10 mm的扁平/无蒂息肉治疗中的应用
对于长径>10 mm的扁平或无蒂息肉，目前一般进行HSP或者EMR治疗。那么CSP是否安全、有效？Tutticci等等采用先黏膜下注射的方法再分片CSP（piecemeal coldsnare polypectomy，PCSP）切除，共纳入163个平均长径17.5 mm的无蒂SSP，其中97.5%位于近端结肠，结果发现有2例（1.2%）存在细胞异型增生，2例（1.2%）病变切缘活检呈阳性，5个月后随访82%的病变，结肠镜检查发现仅1个病变有残余的锯齿状组织并再用CSP治疗。仅3例患者出现轻微不良事件，未观察到迟发性出血现象。Tate等采用PCSP切除41个无蒂SSP，均完整切除，病灶中位长径15 mm，无穿孔或明显的术中出血，未见延迟出血和息肉切除术后综合征等不良事件；术后6个月随访15个病灶，无复发迹象。Kimoto等纳入300例患者共计474个≥10 mm锯齿状病变（SSLs）进行CSP或PCSP治疗，切除病灶的中位长径为14 mm，结果发现息肉切除术后的活检仅发现1例（0.2%）存在锯齿状组织残留，术中立即出血8例（3%），无延迟出血事件发生，包括切除术期间仍使用抗血栓药物患者。在7个月的中位随访期间，384个病灶（81%）进行了结肠镜复查，未发现局部复发。近期Thoguluva等评估CSP治疗≥10 mm结直肠息肉的疗效，纳入包括上述两项的前瞻性研究及6项回顾性研究，共522个结直肠息肉，息肉平均长径17.5 mm。结果发现息肉完整切除率为99.3%，总体不良事件发生率1.1%，术中和术后出血率分别为0.7%和0.5%，腹痛率为0.6%。长径>20 mm息肉的术中出血率为1.3%，腹痛率为1.2%，但无迟发性出血、穿孔的报告。在154~258 d的随访期间，息肉、腺瘤和SSPs的残留率分别为4.1%、11.1%和1.0%，这说明CSP在≥10 mm结直肠息肉的治疗中是安全的，但残留率需要值得重视，需要术后6个月内随访。Thoguluva等再次针对CSP治疗≥10 mm SSP的残留率进行评估，共纳入1 137个SSP，长径中位数为19.4 mm，中位随访时间12个月，其中58.5%的SSP进行了PCSP治疗，总的SSP残留率为4.3%，与10~19 mm长径的息肉相比，≥20 mm息肉的SSPs残留率更高（5.9%比1.2%，P=0.049），这说明息肉长径≥20 mm是病变残留的重要因素。与EMR相比，CSP的延迟出血率（0比2.3%，P=0.03）和息肉残留率（0.9%比5%，P=0.01）显著降低。这提示CSP在长径≥10 mm的扁平息肉治疗中有较好的应用前景。与HSP相比，CSP在切除完整性、安全性和息肉复发率方面是否具有优势？PCSP治疗SSP是否比腺瘤更有优势，还是对所有无蒂息肉均有效，尤其是对于出现异性增生的腺瘤或者SSP合并异型增生时？此外，在切除前行黏膜下注射是否更安全或有效等临床问题都值得进一步研究。
五、小结
目前认为，对于长径<10 mm的无蒂/扁平结直肠息肉，尤其是长径6~9 mm范围的息肉，CSP应为首选的切除方法，其不仅完整切除率高，而且切除效率高、安全、费用低；但鉴于内镜医师的经验、习惯、认知，CSP的广泛开展还需要逐步普及。专门用于CSP的圈套器能够确保完整切除效果及更好的安全性，操作中一般无须进行黏膜下层注射生理盐水，能缩短操作时间。对于无法停用抗凝药物的患者，CSP具有较HSP更好的安全性。近年来，采用CSP或者PCSP治疗≥10 mm的扁平/无蒂息肉研究越来越多，为该病提供了一种安全、有效的方法，值得进一步研究。
参考文献略
收稿日期 2021-10-18 本文编辑、排版 周昊 审核：唐涌进
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