常用抗心律失常药物：作用机制和临床应用｜汇总

抗心律失常药物治疗心律失常治疗的基本手段。近年来，对抗心律失常药物新的作用机制、分类和适应证的认识不断发展更新。

在此背景下，中华医学会心血管病学分会心律失常学组和中国生物医学工程学会心律分会心律失常药物治疗学组共同组织专家组，结合我国2001年《抗心律失常药物治疗建议》及近20年的研究进展制定了《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》，以规范临床医生合理应用抗心律失常药物。本文整理了常用抗心律失常药物的作用机制和临床应用，供大家参考。

Ⅰ类药物（钠通道阻滞剂）

Ⅰ类药物抑制峰钠电流可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。0相除极幅度降低，继发钙内流减小，抑制心肌收缩力，可加重心功能不全。

1、Ⅰa类

Ⅰa类药物阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻滞强度中等；可抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr），延长动作电位时程（APD）、有效不应期（ERP）和QTc间期；对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTc间期及致心律失常作用，可增加病死率。

2、Ⅰb类

Ⅰb类药物阻滞钠通道开放及失活，与钠通道解离时间短，对正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP，消除折返；抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电复律疗效；对房室传导和心肌收缩力影响小；用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。大剂量Ⅰb类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。

3、Ⅰc类

Ⅰc类药物阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长，抑制钠通道作用强；减慢心房和心室内传导，延长QRS及H⁃V间期，延长房室结双径路的快径逆传和房室旁道的ERP，阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体（RyR2）介导的钙释放，轻度抑制IKr和IKur；可治疗多种类型的房性和室性心律失常；抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。莫雷西嗪抑制INa且缩短ERP，属于Ⅰb或Ⅰc类。

4、Ⅰd类

选择性晚钠电流抑制剂，缩短APD和QT间期，降低复极离散度，增大复极储备和复极后不应期，治疗浓度不影响INa和室内传导。

代表药物雷诺嗪，用于治疗慢性心肌缺血，对LQTS3型和冠心病合并的心律失常有作用，可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤。静脉制剂用于危重患者，可联合其他药物治疗顽固性电风暴。雷诺嗪主要经肝代谢，中、重度肾功能不全患者禁用；可引起QT间期轻度延长。

Ⅱ类药物（β受体阻滞剂）

Ⅱ类药物包括选择性β1受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和纳多洛尔，及兼有β和α1受体阻滞作用的卡维地洛等。Ⅱ类药物可以阻滞β1受体、降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，从而降低窦房结自律性，延长AVN传导时间和不应期，提高室颤阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca²⁺释放，降低细胞内Ca²⁺ 水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD）。

阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。Ⅱ类主要用于治疗窦速或降低室上性心律失常的快速心室反应；可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率；也用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室速等。

Ⅲ类药物（钾通道阻滞剂）

阻滞钾通道可减少复极期K⁺外流，通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP，终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度，可能诱发EAD、促进折返和TdP的发生。

1、非选择性K⁺通道阻滞剂

同时阻滞多种K⁺通道。胺碘酮可抑制IKr、Ito、缓慢激活延迟整流钾电流（IKs）、内向整流钾电流（IK1）、IKAch和IKur，还可抑制INa、钙电流（ICa）及α和β受体，兼有4 类药物的作用。静脉给药时，Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ类作用也比较突出，可终止房性和室性快速心律失常，降低房颤时的心室率。

不抑制心肌收缩力，不增大复极离散度，可用于合并器质性心脏病尤其是心力衰竭（心衰）的心律失常。决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，抑制IKr、IKAch和IKs，兼有β受体阻滞作用，用于房颤终止后预防复发，降低再住院率。

2、选择性K⁺通道阻滞剂

主要抑制IKr，包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等，索他洛尔兼有β受体阻滞作用；可延长心房和心室肌APD和ERP，用于房颤复律和复律后维持窦性心律（窦律）及治疗多类室性心律失常。此类药物可引起QTc间期延长、跨膜复极离散度增大，有发生TdP的风险，对于合并严重器质性心脏病或存在长QT基因突变人群有较高风险。

3、IKur阻滞剂

维纳卡兰，抑制心房特异性IKur电流，也可抑制Ito和Ina；延长心房肌APD及ERP，用于房颤的转复；轻度延长QTc和QRS间期。

4、Ito阻滞剂

Ito在心外膜表达较强，参与J波形成及2相折返引起的多形性室速。奎尼丁有抑制Ito作用，用于治疗Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征。

5、IKr阻滞剂的逆频率依赖性作用

药物对IKr的阻滞作用及引起的APD和QTc间期延长在快速心律失常时减弱，快速心律失常终止后心率减慢时增大。因此。药物在心率慢时可引起更显著的QTc间期延长，从而诱发EAD和TdP，是其致心律失常作用的主要机制。胺碘酮和决奈达隆的逆频率依赖性小，致心律失常作用低。

Ⅳ类药物（钙通道阻滞剂）

1、Ⅳa类

维拉帕米和地尔硫䓬为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；可阻滞细胞膜L型钙通道，减低ICa，降低窦房结自律性和AVN传导，延长AVN的ERP和PR间期，抑制EAD或DAD；可加重窦房结功能不全（SND）和房室传导阻滞，抑制心肌收缩力。

2、Ⅳb类

肌浆网RyR2⁃Ca²⁺释放通道阻滞剂。可降低细胞内Ca²⁺浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。氟卡尼有这类作用，普罗帕酮可能有类似作用。

其他

1、窦房结If抑制剂

伊伐布雷定抑制窦房结If电流，降低4相去极化速率和窦房结自律性，减慢窦性心率；治疗不适当窦速或心脏慢性收缩功能不全（NYHA Ⅱ~Ⅳ级），在服用β受体阻滞剂后，窦性心率仍≥75次/min的患者；可与β受体阻滞剂合用，静息心率目标值50~60次/min。禁用于低血压、急性心功能不全、严重肝损害患者；可引起心动过缓，避免与地尔硫䓬或维拉帕米合用。

2、β⁃受体激动剂

β⁃受体激动剂兴奋β1受体，增大If幅度，增快窦房结频率及异位起搏点的逸搏频率，治疗心动过缓或慢频率依赖的心律失常。

3、毒蕈碱M2受体阻滞剂

包括阿托品和莨菪类。降低迷走神经兴奋性，使交感神经张力相对增强。增高窦房结、心房和AVN的自律性和传导性。用于迷走神经张力增高相关的、起源于窦房结或希氏束以上的缓慢性心律失常。

阿托品用于迷走神经兴奋性增高导致的窦缓和窦房阻滞、AVB等，也可用于SND合并的缓慢交界区心律。慎用于希氏束以下及浦肯野纤维病变的AVB、心肌缺血、心衰、心动过速（特别是窦速）及前列腺肥大。

4、毒蕈碱M2受体激动剂

洋地黄类药物。抑制Na⁺、K⁺⁃ATP酶活性，增加心肌收缩力和心输出量，反射性（间接）兴奋M2受体，增高迷走神经张力，减慢心率及AVN传导，延长AVN的ERP，增加隐匿传导。用于控制室上性快速心律失常的心室率。可使细胞内Ca²⁺浓度增高，导致心律失常，合并低钾或洋地黄中毒时容易发生。

5、腺苷A1 受体激动剂

激活腺苷A1受体，降低窦房结、心房和AVN自律性，抑制AVN传导；在心室肌细胞降低肾上腺素能介导的腺苷酸环化酶活性，抑制触发激动，终止室上速及特发性室速。

腺苷用于终止房室与房室结折返性心动过速，部分房性心动过速（房速）和右心室流出道特发性室速。禁用于SND、AVB和高反应性气道疾病。出现心动过缓和心脏停搏可予心脏按压；不良反应常见，如呼吸困难、胸闷等，持续时间仅数秒。也可引起一过性窦缓、窦性停搏及传导阻滞，诱发房颤罕见。

在没有腺苷时，ATP在国内常用，疗效和不良反应与腺苷类似。

文献索引：中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会. 抗心律失常药物临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 256-269. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230130-00047.